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胆管结石(无胆管炎或囊炎)
胆管结石(无胆管炎或胆囊炎)临床路径
(2011年版)
一、胆管结石无胆管炎或胆囊炎胆管结石无胆管炎或胆囊炎超、CTMRCP怀疑或提示胆总管结石①肝内外胆管多发结石不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩;
②伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症但肝功能处于代偿期;
(3)胆囊切除+胆管切开取石(包括胆道镜检查并碎石、取石)+肝门部胆管狭窄修复重建术(如胆管狭窄成形+空肠Roux-Y吻合、胆管狭窄成形+游离空肠段吻合、胆管狭窄成形+组织补片修复等术式),适用于结石沿肝内胆管树局限分布于1个或2个肝段内或双侧肝叶胆管内,仅伴有区域性肝实质纤维化和萎缩,以及受累肝脏区段主肝管的狭窄,或合并左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄;
(4)胆囊切除+胆管切开取石(包括胆道镜检查并碎石、取石)+肝部分切除术(以肝段、肝叶为单位作规则性切除方式),适用于萎缩的肝叶或肝段,难以取净的多发性结石,并有难以纠正的肝管狭窄或囊性扩张、或/和肝叶段的肝内胆管癌。
(四)标准住院日为9-11天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合胆管结石患者本人治疗意愿造影剂选择:碘过敏试验阴性者,选用泛影葡胺;碘过敏试验阳性者,选用有机碘造影剂。适用对象:第一诊断(ICD10: K80.5)患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日9-11天
诊
疗
工
作 上级医师查房
手术医嘱
完成术前准备与术前评估
完成必要的相关科室会诊
根据检查检验结果等,进行术前讨论,确定治疗方案
住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等
完成术前总结(拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等)
向患者及家属交待病情、围手术期安排及注意事项
签署手术知情同意书(含标本处置)、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书
必要时预约ICU 重
点
医
嘱 长期医嘱:
根据病情可考虑:上腹部CT和/或MRCP/MRI、ERCP
血气分析、肺功能、超声心动图(必要时) 长期医嘱:
2)备皮、药物过敏试验
3)术前禁食4-6小时,禁饮2-4小时
4)必要时行肠道准备(清洁肠道)
5)麻醉前用药
6)术前留置胃管和尿管
术中特殊用药带药
备血 主要
护理
工作 服药指导 病情变异无 有,原因:无 有,原因: 护士
签名 医师
签名 诊
疗
工
作 重
点
医
嘱 长期医嘱:
长期医嘱:
普通外科术后常规护理
一级护理
禁食
监测生命体征
记录24小时液体出入量
常规雾化吸入Bid
T管引流记量
长期医嘱:
患者既往基础用药(见左列)
T管或腹腔引流记量临时医嘱:
主要
护理
工作 术后活动:清醒后平卧,头偏一侧,协助改变体位及足部活动
禁食、禁饮
静脉采血
密切观察患者情况
疼痛护理、皮肤护理
生活护理(一级护理)
管道护理及指导
记录24小时出入量
营养支持护理
心理支持(患者及家属)
夜间巡视 体位与活动:协助翻身、取半坐或斜坡卧位,指导床上或床边活动
密切观察患者病情变化
疼痛护理
生活护理(一级护理)
皮肤护理
管道护理及指导
记录24小时出入量
营养支持护理
心理支持(患者及家属)
康复指导(运动指导)
夜间巡视 病情变异无 有,原因:无 有,原因: 护士
签名 医师
签名 上级医师查房
观察腹部、肠功能恢复情况
观察引流量和颜色
根据手术情况和术后病理结果,确定临床诊断,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院,评估是否达到出院标准
住院医师完成常规病程记录
必要时予相关特殊检查 上级医师查房
明确是否符合出院标准
通知出院处
通知患者及其家属出院
完成出院记录、病案首页、出院证明书等
向患者告知出院后注意事项,如通知其术后第8-10天门诊拆线,交待拔除T管日期交给患者或其家属 重
点
医
嘱 长期医嘱:
腹腔引流记量三级护理(视情况)
肛门排气后改流质饮食/半流质饮食
T管记量腹腔引流 出院医嘱:
出院相关用药
T管道护理
返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等 主要护理
工作 体位与活动:取半坐或斜坡卧位,指导下床活动。
饮食:禁食、胃肠功能恢复,拔除胃管后指导清流质饮食、半流质饮食
疼痛护理、皮肤护理
遵医嘱拔除胃管、尿管、镇痛泵管(麻醉医师执行)
生活护理(一级护理)
观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况
营养支持护理
心理支持(患者及家属)
康复指导
夜间巡视 活动:斜坡卧位或半坐卧位
饮食:流质或半流质饮食
密切观察患者情况,包括观察腹部体征、胃肠功能恢复情况等
生活护理(二/三级护理
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