最新病历书写规范_培训课件.ppt

八、知情同意书书写要求 知情同意权即 知情指患者对 病情、诊疗措施、医疗风险、费用开支等的真实情况的了解和被告知的权利。 同意是指患者获得告知并了解情况后 同意或拒绝治疗的权利。 告知贯穿于整个医疗过程中，具体体现在： 告知的内容—患者入院时告知 1、患者入院后，由值班护士接待患者，向患者介绍该病区的环境、人员及医疗组情况。 2、责任护士及时向新入院患者作自我介绍，说明自己的职责。 3、经管医师及时向患者作自我介绍并详细询问病情，记录在案。 告知的内容—治疗过程中的告知 1、治疗过程中常规告知 2、使用自费药品、贵重药品和进行大型仪器检查前告知 3、病情发生变化时及时告知 4、输血或使用血制品前告知 5、化疗、放疗前告知 6、病情预后及发展趋势告知 创伤性操作前后告知 1、手术前谈话，手术后交待。由相关医疗组的主治医师及以上职称医　务人员向家属作详细的术前谈话。同意手术治疗，则在手术同意书中签字为证。 2、麻醉前谈话，麻醉后交待 3、其他创伤性操作前、后告知 4、改变治疗方案之前告知 5、对无行为能力人住院时特别告知 6、其他环节告知 常用知情同意书形式 例如：1、输血治疗知情同意书 2、手术同意书 3、麻醉同意书 4、特殊检查、特殊治疗同意书 常用知情同意书的形式 5、其他 （1）患者或亲属要求出院、转院，应签署书面申请书。? （2）拒绝尸解的由患方签名；拒绝签字者由经办医师将谈话内容、时间、地点及参加人员等情况记录在病历上。! （3）在病人病情危重处于抢救状态下，病人或其家属要求终止治疗、出院、转院的。 ! 知情同意书签署人 ※ 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当签署知情同意书。签署人： 1.患者本人（首选） 2.授权的人员（患者因病无法签字时） 3.法定代理人（患者不具备完全民事行为能力时） 4.医疗机构负责人或者授权的负责人（为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下）（第十条 ） 知情同意书签署人 ※ 1.患者本人（首选） 2.授权的人员 /法定代理人 3.医疗机构负责人 不具备完全民事行为能力的人 未满18周岁的未成年人 不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人 法定代理人顺序 未成年人法定代理人依次为：父母、成年兄或姐、关系密切的其他亲属 精神病人的法定代理人依次为：配偶、父母、成年子女、其他近亲属 内容 一、病历书写的重要性 二、病历的概念 三、病历书写基本要求 四、门诊病历 五、急诊病历 六、住院病历书写内容及注意事项 七、病程纪录书写及注意事项 八、知情同意书的书写 九、医嘱 九、医嘱 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 九、医嘱 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 病历中一定要严格避免的问题 记录不及时或时间有误 各记录的时间不一致 资料不真实 书写不规范 内容不完整或有误 未签署知情同意书或填写不全 由缺乏资质者独立书写病例 总 结 1.内容要真实 2.格式要规范 3.描述要精炼,用词要恰当 4.填写要全面,字迹要清晰 （十三）初步诊断 按照疾病的主次列出，与主诉关系紧密相连的或严重威胁生命的疾病排列在前。 待查病例应列出可能性较大的诊断（至少3个），按可能性大小排列，反映诊断的倾向性。 六、住院病历的书写要求及具体内容 初步诊断 初步诊断 1.×××× 　1.(本科主要疾病) 2.×××× 　2.(本科次要疾病) 3.×××× 　3.(他科疾病) 住院医师签名/实习医师签名 多个疾病诊断顺序原则 A.本科疾病在前，他科疾病在后 B.主要疾病在前，次要疾病在后 C.原发疾病在前，继发疾病在后 D.急性疾病在前，慢性疾病在后 E. 危及生命疾病在前，其它在后 F. 花费医疗时间多的在前，少在后 G.后遗症在前，原手术或疾病史在后 诊断内容、顺序 1.病因诊断：风湿性心瓣膜病、冠状动脉性心脏病 2.病理解剖诊断：二尖瓣狭窄、