职业卫生现场调查表.doc

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 职业卫生现场调查表

编号:□□□□□□□ 湖北省用人单位 职业卫生现场调查表 用人单位 调查类型 □日常检测 □预评价 □控制效果评价 □现状评价 □其他 调查人 陪同人 调查日期 1.用人单位基本情况 用人单位地址 邮编 法人代表 职业卫生管理部门 职业卫生管理部门负责人 联系方式 行业分类 投资额 主要产品 年产量 职工人数 其中 生产工人数 男 女 人 人 主要生产工艺流程 (可另附页) 平面布局图及相关设备布局图 (另附页) 运行情况 调查人 陪同人 日期 年 月 日 2.主要职业病危害因素分布情况(绘制职业病危害因素分布图) 车间/工段 岗位名称 使用的主要生产设备(原料) 存在的职业病危害因素 接触人数 接触时间 (h/d) 作业方式【1】 作业方式【2】 【1】生产作业方式:指生产的全密闭、半密闭、开放等;【2】作业方式:指定岗生产、巡岗生产或轮岗生产。 调查人 陪同人 日期 年 月 日 3 .防护用品配置情况 车间/工段 岗位名称 防护用品 型号 数量 主要技术参数 使用情况 防护用品包括: 防护帽和防护鞋;防护眼镜和面罩;防噪声耳塞和耳罩;防毒口罩;防尘口罩;化学过滤式呼吸防护器;空气或氧气呼吸器;长管式呼吸防护器;高温和热辐射防护服;防酸碱服装;防护手套;射线防护服装等。 调查人 陪同人 日期 年 月 日 4 .防护设施设置情况 车间/工段 岗位名称 防护设施名称 规格与型号 安装地点 主要技术指标 现场运行情况 职业病防护设施包括: 水喷淋除尘系统;通风除尘系统;通风降温设施;排风扇;隔热设施;吸声、消声和隔声设施、减振设施、辐射防护等 调查人 陪同人 日期 年 月 日 5. 建筑卫生学调查 建筑 具体描述 建筑结构 采暖 通风 空气调节 采光照明 微小气候 调查人 陪同人 日期 年 月 日 6. 辅助用室调查 辅助用室 设置情况 工作场所办公室 生产卫生室 浴室 存衣室 盥洗室 洗衣室 生活用室 休息室 食堂 厕所 妇女卫生室 医务室 调查人 陪同人 日期 年 月 日 7 . 职业卫生管理情况 1-设置职业卫生管理机构及人员 符合要求 不符合要求 未设置 2-制定职业病防治计划与实施方案 符合要求 不符合要求 未制定 3-建立健全职业卫生管理制度与操作规程 符合要求 不

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