平成26年2月24日.docVIP

平成28年４月１日 研究基盤総合センター応用加速器部門　利用者　各位 筑波大学研究基盤総合センター 副センター長（応用加速器部門担当）上殿　明良　 平成28年度　研究基盤総合センター応用加速器部門利用申請書について（依頼） 平成２８年度に研究基盤総合センター応用加速器部門の利用を希望される方は、下記の通り関係書類を提出して下さい。玄関は午前８時半前と午後５時半以降の時間外は施錠されています。また、加速器棟への扉は常時施錠されております。職員証または学生証により通過できます。ＩＣカード（職員証または学生証）により入室を希望される方は、事務室にて、玄関ドアＩＣカード利用申請書をご提出ください。 更新の場合 　　★ 筑波大学研究基盤総合センター応用加速器部門利用申請書（様式－１）、承認書（様式－２） 筑波大学放射線業務従事者登録（更新）申請書。 提出期限 平成28年3月31日（木） 提出先 研究基盤総合センター事務室 または：office@tac.tsukuba.ac.jp 　 　　教職員は、メールの添付書類でも提出可能。また、新年度所属の変わる方は、４月１日以降、新しい学籍番号、ならびに所属長の印にて提出して下さい。 新規利用者 新規利用者は，平成28年4月 13日（水）(暫定)に行う予定の応用加速器部門ガイダンス、アイソトープ環境動態研究センターでの放射線初心者講習会(日程は別途問合せ)を受けて下さい。 ★ 筑波大学研究基盤総合センター応用加速器部門利用申請書（様式－１）、承認書（様式－２） 当部門において放射線業務従事者登録をする場合、以下の書類を提出。 ① 筑波大学放射線業務従事者登録（新規）申請書。 ② 特別健康診断証明書（発行後３ヵ月以内のもの） ③ 放射線業務従事者講習会修了証書のコピー、またはRI取扱経験証明書。 玄関ドアＩＣカード利用申請書 提出期限 （書類の整い次第）随時 提出先 研究基盤総合センター事務室 備考 平成１８年度からガラスバッジ代金の全額を利用者負担とすることに致しました。現行のガラスバッジ費用は平成２６年度より、１人１月あたりＮＳ型＝1,836円、ＦＳ型＝399.6円です。したがって１年間利用した場合の利用者負担はＮＳ型＝22,032円、ＦＳ型＝4,795円となる予定ですが、消費税率の引き上げにより、増額の可能性もあります。 アイソトープ環境動態研究センター等学内の他事業所で放射線従事者登録済の方は、集積線量測定の為に、他事業所から配布されたガラスバッジを持参して下さい。 様式－１ 筑波大学研究基盤総合センター応用加速器部門利用申請書 筑波大学研究基盤総合センター　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成28年　　月　　日 副センター長（応用加速器部門担当） 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　 貴部門を利用したいので，筑波大学研究基盤総合センター応用加速器部門利用に関する内規第４条に基づき，下記の通り申請します。 記 １．氏名?所属?研究課題?連絡先 フリガナ 氏　　名 性別 生年月日 　　　　　　年　　　月　　　日 英字表記 所　属 　　　　　　　　系　　　　　　　　　　域 センター 　　　　　　　研究科　　　　　　　　専攻 　　　　　　　　学群　　　　　　　　学類 職　　名 学　　年 職 修士　　　　　年次 博士　　　　　年次 学類　　　　　年次 職員番号 学籍番号 学生の場合 指導教員 所属　　　　　　　職名 氏名（直筆署名） 研究課題 利用期間 平成28年　　　月　　　日　　～　　平成29年　3月　31日 連 絡 先 Tel（内線）　　　　　　　E-mail　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 携帯電話（もし可能ならば）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ２．放射線業務従事者登録 本部門での登録 □平成２７年度登録済 □新規登録を希望する □希望しない バッジの種類 □ガンマ線、Ｘ線（ＦＳＢ） □ガンマ線、Ｘ線、中性子線（ＮＳＢ） 他事業所で登録済の申請者 登録事業所 登録番号 決 裁 副センター長 受　付 ３．ＩＣカード（職員証または学生証）による入室の希望 時間外の玄関の解錠 □希望する　 □希望しない 加速器棟への入室 □希望する　 □希望しない 様式－２ 筑波大学研究基盤総合センター応用加速器部門利用承認書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成28年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　殿 筑波大学研究基盤総合センター　 副センター長（応用加速器部門担当）喜多　英治　印　　 様式－１にて申請がありました本部