非妇科因素所致慢性盆腔疼痛 案例.ppt

* 卧位检查 直腿抬高试验 闭孔肌试验 腰大肌试验 4字试验 髋关节 骶髂关节 单指触诊：触发点 * 直腿抬高试验 又称Lasegue试验 腰椎间盘突出症 单纯性坐骨神经痛 * 闭孔肌试验 obturator征 评价闭孔肌缩短 闭孔肌综合征 阑尾炎 * 膀胱截石位检查 视诊：皮肤、粘膜、分泌物、疤痕 棉签试验：前庭炎、外阴痛、阴部神经痛 皮肤捏痛（S 2、3、4） * 腰大肌试验 髂腰肌缩短 髂腰肌综合征 肌肉筋膜触发点 阑尾炎 * 膀胱截石位检查 单指、单手检查 盆底肌肉 阴道前壁及膀胱区 宫颈及子宫 * 单指、单手检查 疼痛图谱 盆底肌张力及压痛 * 盆底肌肉 触诊盆底肌肉张力、压痛及触发点 肛提肌 梨状肌 闭孔内肌 肛门括约肌 * 宫颈及子宫 宫颈、子宫下段、宫底、宫骶韧带 避免双合诊刺激腹壁 双合诊是最后步骤 常见非妇科因素致慢性盆腔痛疾病 膀胱疼痛综合征或间质性膀胱炎 肠易激综合征 腹部肌筋膜疼痛综合征 膀胱疼痛综合征或间质性膀胱炎 定义 PBS或IC是慢性感染性疾病，可导致膀胱或盆腔疼痛症状，伴或不伴有尿频尿急和夜尿 国际尿控协会定义PBS为与膀胱充盈相关的耻骨上疼痛，伴随其他症状如在白天及夜间尿频，无可证实的泌尿道感染或其他明显的病理性改变 IC流行病率、病因与机制 芬兰的调查显示IC在女性的发生率为18.1/10万，美国护士健康及期研究显示IC发生率为52/10万和67/10万，大部分研究显示IC女性与男性发生的比例为5∶1或更高。PBS可导致患者睡眠障碍抑郁焦虑性问题及社会问题，影响患者生活质量 研究显示PBS与肠易激综合征纤维组织肌痛慢性疲劳综合征有关，故治疗PBS需要多学科干预疗效更为可靠。 IC发生的病因尚不清楚，原因是对于PBS的定义与分类缺乏共识。 PBS的诊断 病史 了解既往有无盆腔手术史，泌尿系感染史，膀胱疾病，盆腔放疗和免疫系统疾病史 。患者无由于感染 而应用环磷酰胺或其他化学物以及放疗或结核引起的膀胱 炎症状。 无阴道炎、尿道炎、生殖道疱疹等。除外尿道憩室，尿脱落细胞检查以排除膀胱癌。 症状 尿频( 日尿＞8次) ， 夜尿症( 睡眠时排尿＞2次) ， 尿急，膀胱充盈达耻骨上，膀胱疼痛和性交困难是最 常见的症状。 排尿时及排尿后烧灼感等。 体检 下腹有无膀胱充盈与胀痛，阴道检查了解外阴疼痛区域尿道膀胱肛提肌及盆底肌的柔韧度。 PBS的诊断 辅助检查 尿动力学检查常提示膀胱容量减低，残 余尿增加 一项研究显示14%的IC患者有膀胱过度活动 症的症状 膀胱镜可协助确诊IC，做膀胱镜同时取活检， 根据美国国立卫生研究院( NIH) 的诊断标准，膀胱镜下至 少有下列两项中的一项: 膀胱至少有3个象限出现弥漫性 簇状，典型的洪纳( Hunner) 溃疡( 膀胱壁纤维变性) 5.5 治疗 根据2011年美国泌尿协会制定的IC治疗流程如下： 一线治疗: 放松治疗，止痛，患者教育，行为训练。 二线治疗: 适宜手法的物理治疗; 口服药物治疗: 抗抑郁药阿米替林，抗组胺药羟嗪、西米替丁、多聚硫酸戊聚脂; 膀胱滴注法: 使用二甲基亚砜肝素利多卡因; 治疗疼痛。 三线治疗: 全麻下膀胱镜水膨胀，治疗疼痛，治疗洪纳溃疡。 四线治疗: 骶神经调节。 五线治疗: 环孢素，逼尿肌内注射肉毒杆菌毒素，治疗疼痛 。 六线治疗: 行或不行膀胱切除术的尿道改道术，治疗疼痛，膀胱替换成形术。 肠易激综合征（IBS）  IBS的定义 IBS是与排便有关的反复发作的腹痛或不适的功能性肠道障碍( 无可发现的器质性疾病) ， 可伴随排便习惯改变，相关的其他特性有腹胀，排便异常。 流行病学 与肠道相关的疼痛包括炎性疾病、功能性疾病盆腔肿瘤和手术后并发症。 在北美IBS和慢性便秘是最常见的胃肠功能紊乱，发生率分别为10%和15%，其中女性多于男性 在亚太地区尤其是在发展中国家，IBS的发病率逐年增加，各地区差距很大。使用Rome标准，北京0.82%，中国南方5.7%，香港6.6% 采用，中国门诊患者发生率为15.9% IBS的分类 根据Rome Ⅲ 的标准，并以患者粪便的性状分类如下: IBS合并腹泻( IBS-D) ＞25%的时间为稀便，＜25%的时间为干便。有1/3以上的病例 男性多见。 IBS合并便秘( IBS-C) ＞25%的时间为干便，＜25%的时间为稀便。 有1/3以上的病例 女性多见。 IBS合并混合性的排便或呈周期性类型( IBS-M) ＞25%的时间为干便和软便 占1/3～1/2的病例。 IBS的诊断 Rome Ⅲ的诊断标准: 症状持续至少6个月，在过去