安全生产故定义和分析.ppt

博德的因果连锁 （１） 博德的因果连锁 （２） 1.控制不足——管理。事故连锁中一个最重要的因素是安全管理。安全管理人员应该充分理解，他们的工作要遵循专业管理的理论和原则。因此，安全管理人员应懂得管理的基本理论和原则。控制是管理机能(计划，组织、指导、协调及控制)中的一种机能。安全管理中的控制是指损失控制，包括对人的不安全行为，物的不安全状态的控制。它是安全管理工作的核心。 2.基本原因——起源论。管理系统是随着生产的发展而不断完善的，十全十美的管理系统并不存在。出于管理的缺欠，使得导致事故的基本原因出现。这里，既包括个人原因，也包括与工作有关的原因。个人原因包括缺乏知识或技能，动机不正确，身体上或精神上的问题。工作方面的原因，包括操作规程不合适，设备、材料不合格，通常的磨损及异常的使用方法等。只有找出这些基本原因才能有效地控制事故的发生。 博德的因果连锁 （３） 3.直接原因——征兆。不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。这一直是最重要 的，必须加以追究的原因。但是，直接原因只不过是象基本原因那样的深层原因的征兆，一种表面的现象。在实际工作中，如果只抓住了作为表面现象的直接原因而不追究其背后隐藏 的深层原因，就永远不能从根本上杜绝事故的发生。另一方面，安全管理人员应该能够预测 及发现这些作为管理缺欠的征兆的直接原因，采取恰当的改善措施；同时，为了在经济上可 能及实际可