许又新-重视焦虑.docVIP

许又新：我们都来重视焦虑 焦虑世界 2012-05-28? ? ? ?北京大学精神卫生研究所 ? 许又新 ? ? ? ?1. 焦虑的三种形式 ? ? ? ?有欲望便会有焦虑，欲望总在寻求满足，但单凭个人努力并不一定能得到满足，这是人生之痛。一般说来，欲望愈强烈，求满足之心愈急切，而满足取决于客观者愈多，则焦虑愈甚。这是焦虑可以理解的普通形式。人之不同，不在于有无焦虑，而在于焦虑的轻重以及出现的频率和持续的久暂。当然，更根本的不同是，人们欲望的等级结构不同，对待人生的态度各异。? ? ? ? ?典型的神经症性焦虑有三个外在特征：植物神经功能亢进；肌肉紧张和运动性不安；社会功能显著受损或丧失。焦虑病人的内心体验是各式各样的，预期性（anticipatory）焦虑体验；广泛性（generalized）焦虑体验，即在多种处境下或事无论大小都感到焦虑；自由浮动（free-floating）或无名焦虑；焦虑具有压倒一切的（overwhelming）性质，以致病人除焦虑外，几乎什么思想都没有，什么也听不进去，什么也看不进去，甚至连电视看了一阵子也不知所云；急性加剧的形式叫惊恐发作；慢性持续的和较轻的形式体现为烦躁，经常着急也不知为了什么，容易发怒等。? ? ? ? ?有些病人的焦虑直接或主要取决于躯体（包括神经系统）的疾病过程，或出现在精神病过程中。这种焦虑可以跟前述两者重叠或以某种过渡形式出现，在内外科会诊中不少见。本文只讨论前两种情况，即非器质性、非精神病性的焦虑。 ? ? ? ?2. 焦虑障碍比抑郁症多? ? ? ? ?据N.C.Andreasen等，美国社区调查发现，广泛性焦虑障碍的患病率为6.4％（p.235）;惊恐障碍女性为2％-3％，男性为0.5％-1.5％（p.231），笔者按，若男女在人口中各占一半，则总的患病率为1.3％-2.3％。广泛性焦虑和惊恐障碍加在一起患病率超过8％。同书报告抑郁症的患病率为4.3％(p.207)。国内报告也是焦虑多于抑郁。胡明等报告，中学生焦虑发生率为20.3％，其中轻度焦虑占14.4％，中、重度占5.9％。丁锦红等报告，大学生处于焦虑状态或有焦虑症状者占30.8％。这些数字是触目惊心的。 ? ? ? ?3. 临床医生诊断的抑郁症病例比焦虑病例多? ? ? ? ?在“文革”前，我国精神病学界一致认为，精神分裂症和神经衰弱是防治的两个主要问题。那时，精神科门诊病人除精神病人外几乎全是神经衰弱。这说明，医生的观点决定着他们所见到的病种分布。改革开放以来，情况发生了戏剧性的变化：神经衰弱不见了，笔者在一篇短文中谈过。其实，神经衰弱并未消失。王国强等对43例神经衰弱病人追踪10年的结局是：神经衰弱32（74.4％），精神分裂5（11.6％），抑郁症2（4.7％），焦虑症2（4.7％），死亡2（4.7％）。追踪10年，74.4％的诊断不变，神经衰弱的诊断是可以站得住脚的。再看看取消神经衰弱这个病的美国，DSM-IV说，神经衰弱可以归类到未分化的躯体形式障碍（undifferentiated somatoform disorder）这一诊断类别，这其实只是换了个说法罢了。? ? ? ? ?重要之点是，我国医生包括精神科医生，对焦虑障碍的认识不足，而事情的另一面是，对病人的心情“抑郁”却“高度过敏”。这是需要认真讨论的。 ? ? ? ?4.“难治性抑郁”的启示? ? ? ? ?抗抑郁剂对真正的抑郁症疗效不错，大约80％的病人可以在一至数月内缓解。当然，医生总是不会满足于已有成就的。? ? ? ? ?为什么没有人说“难治性痴呆”呢？因为迄今为止，痴呆还没有什么有效治疗。没有人说难治性焦虑，与此多少有些近似。DSM-IV在谈到广泛性焦虑的病程时说，“许多广泛性焦虑障碍患者报告，他们终其一生总是感到焦虑的或神经过敏的（nervous）”。然而，早在上世纪70年代，美国医生一年之内就开出包含安定类的处方多达9000万张。可见，焦虑既多见，治疗效果也不好。真正的抑郁症（所谓内源性抑郁）与心理社会因素和人格障碍都没有什么关系，而焦虑障碍作为神经症的一型，却与心理社会因素以及人格特质关系密切。药物治疗二者疗效的明显差异，其秘密就在于此。 ? ? ? ?5. 诊断标准问题? ? ? ? ?所谓不典型抑郁症，在笔者看来，更主要的是神经症、癔症（Klein称不典型抑郁症为癔症样心绪不良）和人格障碍，即使病人具有2星期符合Major Depressive Disorder（MDD）的症状诊断标准。也难怪，1/3的住院抑郁病人符合不典型抑郁症的标准。DSM-IV关于MDD的诊断标准值得研究（见该书p.327），尤其是与GAD的诊断标准（见该书p.436）对照着看。诊断GAD要求