肝硬化与小细菌过度生长.doc

肝硬化与小肠细菌过度生长 作者：费中明 郑临????作者单位：322200 浙江省浦江县人民医院感染科(费中明)310003 浙江大学附属第一医院感染科(郑临),结肠的细菌移行至空肠和十二指肠，引起小肠细菌过度生长（small intestinal bacterial overgrowth SIBO）。以空肠或十二指肠液细菌培养，菌落数成人＞105/ml,小儿＞104/ml为标准［1］。继而引起小肠吸收功能障碍，营养不良，增加内源性感染（即菌群从肠道粘膜侵入机体局部组织或附近体液,由此进入血液和身体其他部位）和内毒素血症的机会。内源性感染和内毒素血症又进一步加重肝损害。作者对近年来有关肝硬化合并SIBO的研究作一综述。 1? 肝硬化合并SIBO的微生态变化 2］。肠道原籍菌群特别是厌氧菌如双歧杆菌、乳酸杆菌等具有定植性和繁殖性，起生物屏障作用，可阻止外籍菌群在肠道内的定植和繁殖。肝硬化患者结肠细菌可上移至小肠。环境中的金葡菌、白色念珠菌等可定植到小肠，医院环境的一些条件致病菌如铜绿假单胞菌、产超广谱酶(ESBL)的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌,及耐药性葡萄球菌等也可定植到肠道粘膜［3］。 Guarner等［4］观察发生自发性腹膜炎的肝硬化实验鼠中，其盲肠段细菌过度生长，特别是需氧菌。Zhang［5］观察用CCl4诱导的肝硬化大鼠模型与正常大鼠，前者IBO的发生率高，正常大鼠无SIBO。王锦辉［6］、刘伟［7］分别用葡萄糖-氢、乳果糖-氢呼气实验得出肝硬化伴SIBO的发生率为25.3%和34.4%。Shindo［8］用胆酸呼气实验（14C标记的甘氨胆酸口服，测呼出的14CO2总放射量）检测出肝硬化患者存在SIBO，为25.9%，与空肠液细菌培养的结果一致，大多数细菌为G-细菌，有分解胆汁酸的能力。梁后杰［9］等观察到肝硬化患者细菌潜生体（cgc）和群集率显著高于正常人，肝硬化患者的cgc具有传代生长、活动能力强和抗生素耐受力强的特点。肝功能越差，细菌cgc形成率越高。 2? 肝硬化发生SIBO的机制 2.1? 胆汁酸缺乏 ,游离型胆汁酸在肠道内通过调节pH值而调节肠道菌群平衡，间接影响小肠菌群。肝硬化患者由于胆汁酸排泄障碍、肠道内胆汁酸被动吸收增加，加上过多繁殖的细菌分解了结合型胆汁酸，加剧肠道内结合型胆汁酸的缺乏，引起肠道内细菌繁殖的恶性循环。 2.2? 肠道运动障碍? 　　Perez-Paramo［10］观察到肝硬化伴腹水大鼠，其SIBO的发生与肠道传输功能障碍有关， 心得安治疗能降低门脉压，改善肝硬化实验鼠的肠道运动功能,降低SIBO和细菌移位（bacterial translocation BT）发生率。Sadik［11］研究了门脉高压患者的胃、小肠、结肠传输时间，发现男性患者的胃排空时间、小肠传输时间比正常人明显延长，合并SIBO的门脉高压患者小肠传输时间比无SIBO患者明显延长，结肠传输时间(在健康人群和患者之间)无差别。 -盲传输时间延长。胃肠道激素紊乱如血管活性肠肽水平增高影响胃排空，胰高血糖素升高可能影响小肠动力［12］，小肠内容物的滞留导致细菌过度繁殖。移行运动复合波的改变影响胆汁的分泌，胆汁酸的减少进一步加剧细菌繁殖。 2.3? 机体的应激反应? 　　动物实验已证实肝损害能引起小肠菌群紊乱［13］。Freestone等［14］研究发现,在儿茶酚胺存在情况下，人体小肠中的一些非致病大肠埃希杆菌分离群的生长明显增加，儿茶酚胺不仅是神经递质,而且也能直接刺激大量致病菌的生长。肝炎重度活动时炎症因子对肠黏膜引起损伤，肝硬化并发出血甚至休克可引起肠黏膜缺血和再灌注损伤，均引起原籍菌损害。Li［15］观察到慢性重度肝炎与轻度肝炎和正常人群相比，前者肠道双歧杆菌数量明显减少，肠杆菌、肠球菌、酵母菌数量增加，肠道定植抗力下降。 2.4? 胃酸缺乏、抗生素的应用? 　　Shindo［8］等观察到肝硬化并SIBO的发生与胃液高pH值有相关性。Bauer［16］观察到肝硬化SIBO患者与同时接受抑酸剂治疗有很大关系。门脉高压性胃病导致胃酸缺乏、高胃泌素血症、胃功能障碍，减弱杀菌作用。抗生素的滥用是肠道菌群紊乱最常见的原因，会导致大肠埃希菌的优势繁殖，肠道去污疗法必须检测肠道菌群的变化和使用乳酸杆菌。 3? SIBO对机体的影响 3.1? 吸收障碍? 　　Romiti［17］发现伴门脉高压的SIBO患者中，严重营养不良者多伴有吸收障碍、脂肪痢、维生素B12缺乏，及其他维生素、蛋白质的缺乏。 3.2? 细菌移位和内源性感染? 　　动物实验发现肝硬化合并SIBO是引起细菌移位(BT)和感染的主要原因，并观察到空肠绒毛变短、破坏，炎症细胞浸润增多，所有的BT均发生在有SIBO的动物中［4，5］。Ramachandran［18］从细胞和亚