综述早期活动在机械通气患者中的应用研究进展.doc

早期活动在机械通气患者中的应用研究进展 摘要： 早期活动可缩短患者机械通气时间和ICU 监护时间，减少长期卧床引起的并发症，本文就早期活动的对机械通气的影响，早期活动的可行性、安全性、活动方法 、目前开展存在问题进行综述，以供临床参考。 关键词:早期活动；机械通气 早期活动是指在生理功能稳定后即开始实施活动，而不是准备撤除呼吸机、撤除呼吸机或转出ICU后，目前的新观点认为早期活动应与疾病治疗同时进行，患者进入ICU24h后即开始评估患者是否适合进行早期活动【1】。普通住院患者尤其是术后患者早期活动的益处已被患者和医务人员认可并严格执行。但对于ICU 的危重患者，因患者本身疾病及医疗环境等因素致早期活动仍存在较多争议。 1.不能活动的危害 ICU 患者病情危重，通常需要机械通气，长期卧床，易出现ICU 获得相关的身体虚弱及精神障碍【1】.众多资料证实【2】，不能活动是多种疾病的高危因素。对于呼吸功能，因呼吸运动受限，分泌物排出不畅易导致肺炎、肺不张。心血管方面，活动减少时，骨骼肌收缩减少，回心血量减少，致有效循环血容量不足、颈动脉压力感受器反射抑制，易发生体位性低血压；此外，还因静脉血流变慢、血液瘀滞致深静脉血栓形成甚至重要脏器栓塞。活动减少后，患者肌纤维萎缩和缩短、肌腱韧带失去正常的柔性致肌肉萎缩、骨质疏松、关节痉挛、功能紊乱等。长期卧床患者，体表骨隆突和床褥之间的皮肤组织、肌肉持续受压，局部缺氧、血管栓塞、组织坏死溃疡，形成褥疮。其他方面包括便秘、肠梗阻、尿潴留、高血糖、胰岛素抵抗等。不能活动，机械通气还会增加患者谵妄、抑郁、焦虑等不良情绪的发生【3】。 2.早期活动对机械通气的影响 对于ICU 机械通气患者，早期活动能降低镇静药物使用剂量，缩短机械通气时间，降低气管切开率及呼吸机依赖，提高患者生存质量和预后【1】。有报道【4】通过有效的呼吸肌锻炼可明显增强呼吸肌的肌力和耐力，提高运动能力，并可预防呼吸肌疲劳，起到改善呼吸功能、增强体力的作用。Needham 等【5】将机械通气时间大于等于4天的患者分质量改进组（施行镇静、谵妄监测、早期活动及功能康复治疗）和常规治疗组。与常规组比较，改进组苯二氮卓类镇静药物使用明显减少、患者谵妄发生比例降低，躁动发生情况明显减少、ICU 入住时间明显缩短 。Schweickert 等【6】 一项随机对照临床研究，将机械通气72小时以内且预期继续通气24小时以上、年龄大于18岁的镇静患者104例，分干预组（镇静间断唤醒期行早期活动和锻炼，即物理和职业治疗）和对照组（镇静间断唤醒期按常规治疗） ，干预组出院时恢复生活自理能力的状态（有能力完成6项日常生活活动，有独立行走能力）明显比对照组多；28 天内住院期间谵妄的持续时间，干预组更短、干预组脱机时间更长 。 3.ICU 早期活动的可行性及安全性 ICU机械通气患者因其病情的危重性、ICU 人力资源的缺乏及早期活动的各种医疗设备缺乏等多种因素影响，早期活动是否安全、可行？近年来，众多临床研究表明，对于ICU 的患者，早期活动是安全、可行的【4】。Adler 等【7】收集2000 年至2011 年ICU 患者行早期活动的文献作系统评价分析，共纳入15项研究，结果表明，ICU 患者行早期活动治疗确实安全可行，且能改善患者预后。Pohlman 等【8】 观察机械通气患者尽早施行物理及职业疗法的可行性。两所大学教学医院参与研究，活动方案为镇静中断后，尽早开始包括被动活动、主动活动、下床活动等系列活动。49名机械通气患者，平均APACHⅡ评分为22分，在气管插管1.5天后即开始早期活动，49名患者总住院时间为570天，约87％ （498天）能完成早期活动，其中68％ 的早期活动发生在机械通气时间里；所有活动中，69％ 的患者可坐到床缘上，33％ 的患者下床坐到椅子上，33％ 的患者可站立，能步行15英尺～ 20英尺的占15％ 。本研究很好的证实了气管插管呼吸机辅助通气的患者，尽早施行物理及职业疗法甚至包括步行活动，是安全、可行的。影响早期活动的主要因素有低氧、使用大剂量血管活性药物、谵妄躁动发作、肾替代治疗、身体质量指数（body mass index ，BMI） ≥ 30kg／m2 等【4】。目前对机械通气病人早期活动的安全性报告主要集中于活动时的不良事件的发生情况如连线脱落、拔管、生理反应如心率、血压、脉搏血氧饱和度和/或需要更改护理计划如镇静或应用血管加压药物，仅在不超过4%的活动过程中出现了不良事件【4】。Bailey 等【9】纳入了因有呼吸衰竭而需要超过4 d 机械通气的病人,在1 499 次活动中,总共发生了14 起活动相关的不良事件,但没有一起造成严重后果。Schweickert 等【6】对试验组进行的早期活动的干预过程中,仅16%80