2013药品零售企业变更材料 .docVIP

盐城经济技术开发区步凤镇仁爱药房 变 更 材 料 2015年3月3日盐城经济技术开发区步凤镇仁爱药房 变更材料目录 序号 主 要 内 容 页码 1 企业变更申请报告 2 《药品经营许可证》变更申请表 3 药监部门对现场检查结论（核查、验收）（有必要时） 4 《药品经营许可证》变更事项所需其他相关申报材料 5 行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明受理编号：《药品经营许可证》变更申请表企业名称（盖章）：盐城经济技术开发区步凤镇仁爱药房 经营方式：零售 许可证号：苏DB51970 受理部门：盐城食品药品监督管理局行政许可服务处江苏省盐城食品药品监督管理局制填 表 说 明 一、本表适用于药品零售(零售连锁)企业《药品经营许可证》许可和登记事项变更的申请和审批。 二、本表可用钢笔（签字笔）填写或电脑打印，内容应真实、准确、完整。 三、申请书及其他有关申报材料，统一使用A4纸，标明目录及页码，材料纸统一使用A4纸，左面合页装订成册。 四、办理《药品经营许可证》变更的，申请人向市行政审批中心或各县（市、区）局受理部门提出变更申请，并提交以下材料: 1、企业变更申请报告（需注明变更事项及理由，药品零售连锁企业的连锁门店变更，必须由药品零售连锁企业法定代表人签署意见）； 2、《药品经营许可证》变更申请表； 3、原《药品经营许可证》正、副本原件及复