容量治疗学习课件.ppt

容量治疗的争论点输什么？--晶胶之争！输多少？--干湿之争！ 关于容量治疗量的争议--“湿”与“干”之争 支持“更湿”： 1）限制液量使有效循环血量减少 2）血液自非生命器官（胃肠道、皮肤、肾脏）向 重要器官（脑、心等）转移 3）非生命器官灌注不足，特别是胃肠道 --SIRS的始动器官 4）组织低灌注和炎性反应使血管通透性增加，加 重容量的不足 支持开放输液者观点: 术中循环稳定 术后恶心、呕吐发生率降低 提早进食固体食物 缩短住院时间…… 主张限制输液者所列常规容量治疗的缺点： 术后循环和呼吸系统并发症增加 影响伤口愈合 有增加围术期死亡率的风险 1、Kita T, et al. J Clin Anesth, 2002, 14: 252-256. 2、Lobo DN, et al. Lancet 2002; 359: 1812–18 3、Brandstrup B,et al: Annals of Surgery, 2003,238, 641 ~ 648. 有关围术期液体治疗…… 文献甚多 观点相互矛盾 各种观点似乎均可找到临床证据? Mythen MG. Arch Surg 1995,130:423~429 Joshi?GP.?Anesth?Analg?2005,101:601~605 Johnston WE. Anesth?Analg?2006,102:340~343 Spahn DR. Anesth?Analg?2006,102:344~346 “过湿”或“过干”均是不良预后的重要原因 平衡点的把握—即避免容量不足和组织低灌注，又避免液量过多和组织水肿 解决方案：目标指导性容量治疗（goal-directed intravascular fluid administration） 目标指导性容量治疗（goal-directed  intravascular fluid administration ） 以维持有效的血管内容量从而保证组织灌注和细胞氧合为目标 采用那些易于监测、并能及时对术中处理作出反应的监测指标*指导输液 应用合适的尺*--把握合适的度(优化、个体化) “尺”→预测容量治疗反应性→容量状态指标 通过压力反映容量的状况 左心室舒张末期容积（LVEDV）可精确地反映左心室前负荷 左心室舒张末期压力（LVEDP）与LVEDV有良好的相关 左心房压与LVEDP一致 肺动脉嵌压（PAWP）可直接反映左房压 压力准确反映容量的条件 心室顺应性正常 二尖瓣结构、功能正常 气道压力正常 血管阻力正常 ----PAWP可准确地反映机体容量状况 在52%的患者，CVP/PCWP不能准确反  映容量负荷 Diebel LN, Arch Surg. 1992,127:817 心室顺应性的变化(心肌缺血、后负荷增加、限制性心肌病等) 胸内压升高（急性肺/胸壁损伤） 腹内压升高 二尖瓣病变 肺动脉导管位置不正确 为何压力不能很好地反映容量？ 容量不是决定压力的唯一因素，心室顺应性、胸腔压力、流出道阻力均可产生影响 压力正常值是在容量外因素正常或稳定状态下获得，只适合于“正常人” 病理状态下，容量外因素变化较大但又不可探知，因此正常压力数据无法反映容量 肺动脉导管指导临床的评价 较早的回顾性研究显示其不但无益，反而有害---- Gore et al. Chest, 1987,92:721-7 ---- Conners et al. J Am Med Assoc 1996,276:889 后来的前瞻性研究否认其有害，但也未证明其有益作用 ----Sandham et al. N Eng J Med 2003, 348:5-14 ----Richard et al. J Am Med Assoc 2003, 290:2713-20 ----Harvey et al. The Lancet 2005, 366:435-6 血流动力学监测为何不能改善预后 不恰当的适应症 PAC的副作用或并发症 获得数据的方法不正确 --仪器定标错误, 或传感器位置错误 获得的数据不能反映血流动力学状态 错误使用数据(对数据的解读错误) 作出治疗决定前未考虑其他相关因素 --尿量、血清白蛋白 无需血流动力学监测时未及时拔除PAC 容量性肺动脉导管： 测定“容量”反映机体容量 状况？ 容量性肺动脉导管（Volumetric Pulmonary Artery Catheters） 肺动脉漂浮导管经过不断的技术改