脑出血个案护理查房.ppt

脑出血个案护理查房 概述 脑出血(cerebral heamorrhage)是指非外伤性脑实质内出血,常形成大小不等的脑内血肿,有时穿破脑实质形成继发性脑室内及(或)蛛网膜下腔积血. 脑出血发生于大脑半球者占80%，在脑干或小脑者约占20%。脑出血好发部位多在基底节、内囊和丘脑附近。脑出血的致残率和病死率均较高，脑疝形成是导致病人死亡的主要原因。 临床表现突然头痛、头晕、恶心、呕吐，偏瘫，失语，意识障碍，大小便失禁等。 诱因排除外伤性脑出血,其中高血压是最常见的诱因，寒冷,炎热季节或乍冷乍热,气候变化剧烈之季多发,暴怒兴奋,重体力劳作也是其主要诱因。 护理评估 患者张桂香，女，68岁，既往有高血压病史20余年，未遵医嘱服用降压药，喜欢食用腌制的咸菜类食品。 2010-3-25 18：00无诱因下出现头晕，口齿不清，半右侧肢体乏力，呕吐胃内容物一次，无大小便失禁，无抽搐，无神志改变 2010-3-25 19：00入抢救室治疗，患者神志清，精神萎，双侧瞳孔等大等圆直径约1.5mm，对光反射存在，右上肢肌力3级，右下肢肌力3级，脑膜刺激征呈阳性。Bp220/130mmHg，HR80次/分，SPO2100%,血常规白细胞8.2*109/L,血红蛋白139g/L,血小板194*109/L，电解质K:3.88mmoL/L,凝血功能凝血酶原时间13.4s，凝血酶时间28.6s，血糖6.6 mmoL/L。头颅CT示左侧基底节区脑出血。 2010-3-26 09：00复查头颅CT结果示出血量没有增加。 2010-3-26 10：00转入神经内科住院治疗。 心理、社会评估 病人面对突然发生的感觉障碍与肢体瘫痪的残酷现实以及担心预后，表现为情绪沮丧、悲观绝望，对自己生活的能力和生存的价值丧失信心，且因失语或构音困难而不能表达情感，使病人内心苦闷，心情急躁。严重脑出血病人神志不清、病情危重，家属多处于紧张、恐惧的状态。 护理诊断 清理呼吸道无效： 与肺功能下降、无法咳嗽有关 舒适的改变：头痛； 与出血性脑血管病致颅内压增高有关 活动无耐力： 与脑出血使锥体束受损导致肢体活动乏力有关 皮肤完整性受损： 与营养不良及机体抵抗力下降等因素有关 营养失调，低于机体需要量： 与禁食和呕吐有关 知识缺乏（饮食、疾病、用药等）： 与信息来源受限有关 有感染的危险： 与绝对卧床有关 潜在并发症——脑疝；上消化道出血 护理措施 清理呼吸道无效 护理目标：患者呼吸道通畅，无窒息发生。 护理措施： 1.患者取平卧头偏向一侧及时清除口鼻分泌物和呕吐物，随时给病人吸痰、翻身拍背，做好口腔护理，以防误吸。 2.对昏迷较深病人，口腔放置口咽通气管或用舌钳将舌头外拉，以防后坠造成窒息。 3.准备好气管切开或气管插管包，必要时配合医生进行气管切开或气管插管，做好相应的术后护理。 舒适的改变：头痛 护理目标： 病人头痛减轻或消失 。 护理措施： 1. 提供安静、舒适、光线柔和的环境，安慰病人，耐心向病人解释头痛的原因，消除其紧张恐惧心理，鼓励病人树立战胜疾病的信心。 2. 控制脑水肿、降低颅内压：病人须卧床，头抬高15°-30°，吸氧，头部放置冰袋甘露醇等脱水剂可快速有效降低颅内压。限制每天液体摄入量（一般禁食病人以尿量加500ml液体为宜）。 3.各项护理操作动作应轻柔，以免加重病人疼痛。 4.减少探视人员，保证病人充足的休息时间。 5.遵医嘱给予止痛剂。给药半小时后观察头痛有无缓解，无缓解时应通知医师。 活动无耐力 护理目标：患者可逐渐恢复肌力。 护理措施： 1.按摩和被动活动瘫痪肢体，以促进血液循环，预防和减轻肌肉挛缩，维持关节及韧带活动度。 2.肢体被动活动时，要按关节活动的方向和范围做被动运动。 3.为提高生活处理能力，可指导病人用健肢替代患肢的方法。 皮肤完整性受损 护理目标：患者皮肤完好，无压疮。 护理措施：1. 每2～3小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。2.保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑，以免刺激皮肤。3.慎用热水袋，防止烫伤。4.按摩骨隆突处皮肤，以改善血液循环，预防压疮。 营养失调，低于机体需要量 护理目标：能够提供充足的营养，保证机体需要量 。 护理措施： 1.急性脑出血病人在发病1～2小时内禁食。 2.如生命体征平稳、无颅内压增高及上消化道出血，可开始流质饮食，昏迷者可鼻饲。保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入；根据病人情况调整饮食中的水和电解质的量。 3.清醒病人进食时一般以坐位或头高侧卧位为宜，进食要慢。 知识缺乏 护理目标：病人能够说出所患疾病的症状，能够说出医生所开药物的名称、用法、作用和副作用等。 护理措施： 1.提供一个安静没有干扰的学习环境，创造一个互相信任、尊重和合作的