马爱群心力衰竭治疗趋势.pptVIP

* 心力衰竭发病机制及治疗措施变化趋势 马爱群 西安交通大学医学院第一附属医院 提 纲 一、基于病理生理学的心力衰竭治疗靶点 二、心力衰竭发病机制研究变化趋势 三、心力衰竭治疗治疗措施变化趋势 一、基于病理生理学的心力衰竭治疗靶点 当代临床应用的治疗靶点 1、神经内分泌紊乱学说---减少心力衰竭死亡率 2、负荷心肌病学说---已经在应用，但是缺乏循证医学证据 3、血流动力学学说---用于心力衰竭急性期症状的控制 4、心肌收缩不协调---CRT 5、心律失常（起搏心肌病）---器械治疗 6、肾功能不全---血液净化 7、水钠潴留、电解质紊乱---对症治疗 8、EF值保持的心力衰竭（ HFpEF ）---对症治疗 1.1、内分泌紊乱学说 （1）、拮抗神经内分泌因子及细胞因子过度激活 1）RASS系统 ACEI、ARB 2）交感神经儿茶酚胺系统 ?-受体阻滞剂 3）醛固酮系统 醛固酮拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂 4）抗利尿激素 抗利尿激素V2受体拮抗剂 （2）、补充神经内分泌因子之不足？ 1）r-BNP---仅仅应用急性血流动力学紊乱 金三角 RASS 黄金搭档 B-B ALD 1.2、负荷心肌病学说 该学说有两个核心内容：心脏重建和能量饥饿 （1）、器官水平的心脏重建 目前尚未发现特异性治疗靶点，拮抗过度激活的神经内分泌因子都可以改善心脏的重建； （2）、细胞水平的能量饥饿 1）目前尚无改善心肌能量代谢药物的循证医学试验 2）中医中药 1.3、血流动力学学说 指导急性血流动力学紊乱期治疗 （1）收缩力下降 -------强心药物： 1） 毛地黄 2）增加cAMP类药物 3）钙离子 增敏剂（左西孟旦） （2）外周阻力增加 -------扩张血管 1）NO供给药物 2）a-受体阻滞剂 3）其他：肼苯哒嗪、ＣＣＢ 1.4、心肌收缩不协调 目前尚无治疗药物，主要是器械治疗 CRT--适应症： EF≤35%，无论临床心脏功能状态评估如何，有下列之一者： （1）LBBB+QRS ≥150ms（最佳效果） （2）QRS ≥150ms （3）LBBB+QRS ≥ 130 ≤150ms 1.5、心律失常 心动过速，起搏心肌病 （1）----减慢心率 1）?-受体阻滞剂 2）毛地黄 （2）预防猝死----ICD适应症： 1）二级预防： 心力衰竭猝死高危人群，心力衰竭+有恶性心律失常或猝死复苏病史患者 2）一级预防：无心力衰竭症状、EF≤35%，心肌梗塞40天后、DCM 1.6、肾功能不全 不论肾功能不全性质血液滤过治疗适应症： （1）肾功能不全，特别是伴高血钾者 （2）难治性心力衰竭 （3）顽固性水肿 （4）电解质紊乱 1.7、水钠潴留 （1）利尿剂治疗适应症： 容量负荷过重 1.8、治疗心力衰竭目前基础治疗药物及其变化： （1）四类基础药物仍然保留：?利尿药；?血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）；?β-受体阻滞剂（Beta Blockers）；?地高辛仍然是其基础治疗药物。 （2）新增加：?醛固酮拮抗剂、或醛固酮受体拮抗剂；?肼苯酞嗪合用硝酸异山梨醇酯；?ω-3脂肪酸（Omega-3 Fatty Acids） （3）近期ACC/AHA/HFSA、ESC同时建议： ?依伐布雷定（Ivabradine）； ?血管紧张素II受体抑制剂/脑啡肽酶抑制剂 LCZ696（Sacubitril沙库比曲/缬沙坦、ARNI阿丽、Entresto）。 1.9、对其他药物治疗评价 （1）抗凝血治疗适用于心力衰竭伴各种心房颤动； （2）抗凝不作为常规治疗措施， 包括有高血压、糖尿病、脑卒中、一过性脑缺血发作病史者。 （3）无适应症时禁止使用他汀（ statin ）。 （4）有待证明治疗HFrEF心力衰竭效果的药物包括：营养药物和激素。 （5）对HFrEF心力衰竭有害的药物包括：（I类）抗心律失常药物、大多数钙拮抗剂（amlodipine除外）、非甾体抗炎药、噻唑烷二酮类