歌舞娱乐场所申请登记表（正面）.doc

歌舞娱乐场所申请登记表（正面） 申请事项 设立□延续□补证□ 送达方式 自取□挂号信□快递到付□ 申请类型 内资□ 港澳合资合作独资□ 台湾合资合作□ 台湾独资□ 外商独资□中外合资合作□ 基本情况 申请人 住 所 注册资本 （万元） 类型 使用面积 （㎡） 包间数量 核定人数 从业人数 场所电话/传真 法 定 代 表 人 姓 名 电 话 移动电话 身份证件类型 证件号码 户籍所在地址 主 要 负 责 人 姓 名 电 话 移动电话 身份证件类型 证件号码 户籍所在地址 资 本 构 成 投资方名称或姓名 国家或地区 出资额（万元） 出资比例联系人 本人(单位)申请设立歌舞娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。 申请人（签章）：年 月 日 移动电话 电话/传真申请人提交的申请材料列表（背面） 序号 项目 提交情况（提交的打“√”） 1 歌舞娱乐场所申请登记表 2 营业执照副本 3 场所合法使用证明 4 投资人、法定代表人、主要负责人的身份证明 5 投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明 6 场所内部结构平面图 7 《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》 8 环境保护行政部门出具的批准文件 9 申请设立中外合资、中外合作经营娱乐场所的，还应当提交商务主管部门的批准文件投资人、法定代表人或者主要负责人声明 姓 名：身份证件号：户籍所在地（常住地）：担 任： □娱乐场所投资人 □娱乐场所法定代表人 □娱乐场所主要负责人 根据《娱乐场所管理条例》第四条、第五条、第五十二条规定，特声明如下： 本人不是国家机关工作人员，与文化主管部门、公安部门的工作人员也不存在有夫妻关系、直系血亲关系、三代以内旁系血亲关系以及近姻亲关系的亲属。 本人没有犯过组织、强迫、引诱、容留、介绍卖淫罪，制作、贩卖、传播淫秽物品罪，走私、贩卖、运输、制造毒品罪，强奸罪，强制猥亵、侮辱妇女罪，赌博罪，洗钱罪，组织、领导、参加黑社会性质组织罪的；没有因犯罪曾被剥夺政治权利的；没有因吸食、注射毒品曾被强制戒毒的；没有因卖淫、嫖娼曾被处以行政拘留的。 本人没有因擅自从事娱乐场所经营活动被依法取缔。 本人没有担任过因违规经营被吊销（或者撤销）《娱乐经营许可证》的娱乐场所法定代表人、负责人，或本人担任娱乐场所法定代表人、负责人被吊销（或者撤销）该场所《娱乐经营许可证》满5年。 本人已知悉《娱乐场所管理条例》第四十一条规定，即：“违反本条例规定，以欺骗等不正当手段取得娱乐经营许可证的，由原发证机关撤销娱乐经营许可证。” 本人对以上声明内容的真实性负责。 声明人（签字）：年 月 日 娱乐场所变更申请登记表 申请人 娱乐经营许可证号 娱乐经营许可证发证日期 娱乐经营许可证有效期 申请事项 变更后的信息 □变更名称、注册资本、住所 □变更法定代表人 □变更主要负责人 □变更投资人 □改建、扩建营业场所 □变更场地 声 明 本人（单位）根据《娱乐场所管理条例》及《娱乐场所管理办法》相关规定，申请对以上所选事项进行变更。本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。 申请人（签章）：年 月 日 联系人 联系方式