卒中患者吞咽困难的康复护理.doc

卒中患者吞咽困难的康复护理 吞咽是人体最复杂的躯体反射之一，整个过程需在中枢神经系统的调控下，由诸多神经、肌肉协同完成。正常人每天平均进行有效吞咽600余次。 吞咽的生理过程分为四个阶段：准备阶段→口腔期→咽期→食管期 任何一个阶段发生障碍都会导致吞咽运动受阻发生进食困难。 与吞咽有关的脑神经包括第5（三叉神经）、7（面神经）、9（舌咽神经）、10（迷走神经） 、11（副神经）、12（舌下神经）六对脑神经。所以除了口、咽、食管疾病外，脑神经、延髓病变、锥体外系疾病都可引起吞咽困难。 定义： 吞咽功能障碍定义：由于下颌、唇、舌、软腭、食管括约肌或食道受损，不能安全有效的将食物由口送到胃内已取得足够的营养和水分的进食困难。患者表现为饮水呛咳，液体或固体食物滞留口腔内，吞下过程障碍或哽噎。是卒中患者常见的并发症之一。 正常吞咽的四个生理过程中，与脑卒中后发生吞咽功能障碍联系最紧密的时期是口腔期、咽期。 分类： 功能性（神经性）吞咽功能障碍：由于中枢神经系统和周围神经系统损伤等引起的运动功能异常，无器官解剖结构的改变。如脑卒中、重症肌无力、脑外伤等患者。 器质性吞咽功能障碍：由相关解剖结构异常所引起的进食通道异常。如器官炎症、肿瘤等。 概述： 流行病学 脑血管意外（急性期）29%-64%的患者会出现不同程度的吞咽功能障碍，多伴有构音障碍、摄食困难。其中51%-73%的吞咽困难的卒中患者会发生误吸，伴有不同程度的营养不良（不良功能状态、高并发症发病率、住院时日延长、生活质量下降） 图表 吞咽功能障碍的危害：吸入性肺炎、窒息、营养不良、心理障碍、病死率增加等。 需要早期诊断、早期评价、早期治疗。 吞咽功能的评定： 评估前准备 一般情况评价：①基础疾病②全身状态③意识水平④高级脑功能 急性期：患者病情相对稳定（血氧饱和度＞90%），主治医生允许。 检查时患者旁边应备有 吸痰设备 向患者与家属做好解释工作，以便获得理解和配合。 临床评价（表）：1、洼田饮水实验（临床最常用的评估方法）：是1982年日本学者洼田俊夫提出的，该实验需要患者意识清楚的按指令完成实验。） 方法： 患者坐位时饮30ml温水，观察全部饮完的状态及时间。 1级（优）能顺利的1次将水饮下。 2级（良）分2次以上能够不呛咳的饮下。 3级（中）能1次咽下，但有呛咳。 4级（可）能2次以上咽下，但有呛咳。 5级（差）频繁咳嗽，不能全部咽下。 正常：1级，5秒以内完成； 可疑：1级，5秒以上或2级； 异常：3-5级。 反复唾液吞咽实验（临床最简单的方法） ：患者取坐位，卧床患者应采取放松体位，检查者将食指横置于甲状软骨上缘，嘱做吞咽动作，当确认喉头随吞咽动作上举，越过食指后复位，即判定完成一次吞咽动作，30秒内少于3次确认为吞咽困难。（要求：患者意识清醒，能够遵照指令做动作，口干患者可在舌面沾少量水后让其吞咽，如果喉上下移动小于2cm，可视为异常，不计入吞咽次数） 实验室检查：吞咽X线荧光透视检查被称为诊断吞咽功能障碍，确定口咽功能紊乱机制的金标准（Gold Standard）。 其他辅助检查：表情肌电图：直接评估口咽部神经肌肉功能肌电反馈技术进行吞咽功能训练。超声检查、颈部听诊等。 护理： 心理护理：卒中患者受呛咳、误吸的影响，常感到焦虑、抑郁、悲观，因此做好患者的康复护理至关重要。首先建立良好的护患关系，找出患者不良情绪的根源，并从生活、康复训练方面给予精心照顾，为患者创造良好的进食环境，同时让患者及家属了解病情，知晓康复训练的重要性，取得患者及家属的信任和配合。 鼻饲法：1）插胃管前进行评估，洼田评分4～5级给予插管，减少呛咳、误吸。 2）留置胃管一周，进行基础训练及初步摄食训练。 3）带管训练的同时，若吞咽顺利，再次评估后给予拔管。 4）规范操作：鼻饲前应吸净痰液，抬高床头与地面呈30-40度，每次操作前回抽胃内容物评估胃内食物残留情况，每次鼻饲量不超过200ml ，温度38-40℃，保持原体位30-60min，1小时内避免翻身、吸痰。 3、非鼻饲康复训练法：基础训练→吞咽训练→进食训练（图） （1）基础训练：方法：口腔周围肌肉的训练运动，包括：皱眉、闭眼、鼓腮、微笑等表情动作训练；张颌、闭颌等颌运动训练；噘嘴、咧嘴唇运动训练；伸舌、缩舌、舌左右摆动和环行运动等舌运动训练。（图） （2）吞咽训练：门德尔松（Mendel sohn）手法 喉部可上抬的患者：先嘱患者干吞咽数个，再指导患者吞咽