2016三级医院评审内审员培训课件.ppt

医院迎评资料准备及联络员的重要作用 评 审 办 李晓双 2013年5月 一、迎评准备概况 二、资料准备 三、联络员工作的重要性 一、迎评准备概况 支撑材料的准备（电子文档：建立文件夹，封面、目录、内容、影像资料、图片，+纸张版，打印分类整理） 制度、落实（记录） 岗位职责 流程（日常工作） 应知应会内容的掌握（培训、考核） 部门迎评准备 1、确定本督导组、本部门所涉及的标准条款；有交叉的按刘院长指示协调、配合； 2、根据医院实施方案，制订迎评计划；汇总至评审办； 3、负责组织开展迎检期间的业务培训； 4、组织开展相关的考试、考核； 5、准备本部门迎检支撑材料； 6、督导、收集、整理、归档所负责范围内科室的支撑材料，并上报医院评审办； 7、负责汇总督导结果，上报评审办备案。 8、组织实施相关演练。 科室迎评准备 1、成立科室迎评工作小组； 2、每周召开一次科内专题工作会议，学习研读标准条款；责任落实到人。 3、制订科室迎评工作计划，认真组织实施； 4、配合参加相关演练； 5、规范开展日常工作，做好各种文字记录； 6、严格执行各项核心制度； 7、配合主管部门的各种督导检查，认真自检和整改； 8、对应知应会的内容，利用早会和周会时间进行提问，并做好记录； 9、完善迎评支撑材料； 二、资料准备 1、临床科室 2、医技科室 3、职能部门 4、资料归档 5、如何准备 6、小结 1、临床科室 临床科室资料盒(1) 资料盒1：依法执业 医疗卫生法律法规 （汇编） 医院管理制度汇编 人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致） {医护人员毕业证书、执业证书复印件文件夹 科室月排表存档 ：科室2011年至今的排班表 {无执业医生资格不能单独排班} 资料盒2：医疗质量持续改进管理 核心制度 专项管理制度 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等 科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标} 医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、处方、病历、抗菌药物｝ 科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料} （1）医疗管理规章制度 {医务部统一发给各科} （2）医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、 “抗菌药物临床合理应用 ”手册 （3）质控记录本： 含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准 （4）2011年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果 （5）科室质控本 (6)2011年至今质控信息 资料盒（2) 资料盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 医院医疗诊疗常规 {医务部准备} 科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范 科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限} 科室各级人员岗位职责、工作制度 {医务部} 资料盒4：医疗安全管理 医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {医务部或下载} 医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {安全办、医务部、护理部、保卫科预案} 差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子扉页（第一页）要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2011年以来发生的或者有可能发生的隐患，科室是怎样进行防范的内容} 职业安全制度及记录 资料盒5：医院感染管理 医院感染管理规范 院感办关于医院感染管理资料 科室医务人员职业暴露记录本 {按院感办要求准备} 资料盒（3） 资料盒6：科室医疗技术准入管理 科室一类技术目录； 医院新技术、新项目管理资料 科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料} 科室开展新技术、新项目工作记录本 (1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目} (2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印} (3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】 (4)各专业技术项目资料 资料盒7：各种病例讨论记录 危重病人抢救记录本 疑难病例讨论记录本 术前讨论记录本 {手术科室} 会诊记录本 死亡病例讨论记录本 {必须有2011年至今内容} 资料盒（4） 资料盒8：科室培训{含医院、科室三基培训及考核资料} 科室业务学习记录本、政治学习记录本 {含医疗法律、法规学习}、三基考试资料 (1)继续教育：2011及2012年科室职工外出进修或短期学习计划、登记、学分证复印件 (2)科室业务学习讲课安排表、签到表、课件 (3)业务学习记录本及政治学习记录本、三基考试试卷及分数统计表 资料盒9：科室医师交接班记录本 (2011年至今的医师交接班记录本) 交接班工作的分析总结及持续改进 资