维持性透析患者的管理.李华兵.ppt

CKD血液透析患者的管理 铁煤集团总医院 CKD血液透析患者的管理 CKD的定义？ 定义：肾损害（肾脏结构或功能异常）≥ 3个月，伴有或不伴有肾小球滤过率（GFR）的降低，表现为下列异常之一。 1、有病理学检查异常； 2、有肾损害的指标，包括血、尿检查异常，或影像学检查异常； 3、GFR60ml/min/1.73m2 ≥ 3个月，有或无肾损害。 CKD血液透析患者的管理 CKD的分期？ CKD血液透析患者的管理 我们需要管理什么？ CKD血液透析患者的透析充分性 CKD血液透析患者的相关并发症 1.肾性贫血 2.肾性高血压 3.肾性骨病、继发性甲状旁腺功能亢进 4.肾性营养不良 5.心脑血管并发症 6.血管通路的建立、并发症及对症处理 7.社会心理问题 CKD血液透析患者的管理 — 评估表 干体重 每三个月评估一次 评估依据 近期透析后体重 透析前体重 脱水量 尿量 体征（水肿、浆膜腔积液） 血压 透析间期血压监测 多时间点的血压（8、12、16和20）监测 血压记录 服用降压药物登记 透析中的血压监测 各种血压测量方法评价 不同分子量大小毒素清除的评估 小分子：肌酐、尿素氮， 血磷等 中分子：iPTH, β-MG 等比例清除 透析患者防治肾性骨病的总目标 适当限制钙、磷的摄入，血清钙离子浓度维持在1.2～1.5mmol/L。 含钙结磷剂作为起始降磷药物，使血清磷浓度维持在0.97～1.61mmol/L。 使用钙浓度1.25～1.35mmol/L透析液作为标准透析液或高钙血症患者透析液。 应用活性D3控制甲旁亢使iPTH水平维持正常值高限2～9倍。 碱性磷酸酶 分布于人体肝脏、骨骼、肠、肾和胎盘等组织，经肝脏向胆外排出 碱性磷酸酶升高主要见于：1.肝胆疾病：阻塞性黄疸、原发性肝癌、继发性肝癌、胆汁淤积性肝炎等。2. 骨组织中此酶亦很活跃。因此，孕妇、骨折愈合期、骨软化症。佝偻病、骨细胞癌、骨质疏松等血清碱性磷酸酶会升高。 ?3.白血病、甲状腺机能亢进时，血清碱性磷酸酶亦可升高。 表1：透析患者营养不良的生化评价指标 有效解决营养不良的途径 肾性贫血的评价 肾性贫血的病因 肾性贫血相关监测指标的意义 EPO – 建筑工人 ：80%由肾脏皮质和外髓部分小管周围的纤维母细胞产生，主要生理功能是促进骨髓造血 血清铁 – 建筑材料 ：用于造血的主要原料（同时包括蛋白质、叶酸、维生素B12等） 铁蛋白 – 仓库 ：反应体内铁储备情况，但也是反映炎症状态的一项指标 转铁蛋白、转铁蛋白饱和度 – 搬运工人 ：反映机体铁利用情况，转铁蛋白同时是评估营养指标之一 肾性贫血的治疗 治疗目标：2007年K/DOQI指南提出Hb靶目标值是11~12g/dl,同时个体化治疗，根据患者的不同情况进行靶目标值的调整 诊治措施： （1）排除出血 （2） EPO的补充 （3）铁剂的补充 （4）治疗甲旁亢 （5）预防及治疗并发症，尤其是感染和营养不良 （6）治疗原发病 铁代谢状况检测 目的 评价贫血程度 指导铁剂应用 频率 1次/1-3月 下列情况应该增加检测频率 开始ESA治疗 ESA治疗未能充分纠正贫血 近期出血 手术后 出院后 静脉铁剂疗程结束后监测治疗反应 ESA疗效不充分的评价 结果解读 结合Hb水平以及ESA剂量 血透病人铁缺乏的种类 * Initially the parathyroid glands respond to the altered mineral metabolism in CKD by increasing PTH secretion and synthesis. However, as the altered levels of calcium, phosphorus, and vitamin D persist, the parathyroid glands respond by increasing the number of cells (cell proliferation), which results in an increase in gland size (hypertrophy/gland enlargement). This results in an increase in the number of cells available to produce PTH.1 After this initial