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二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 本标准用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等。 评审标准 评审要点 支撑材料 4．26．1为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。 4．26．1．1 根据医院的功能任务设置特殊检查室，满足临床科室诊疗需求。 【Ｃ】 1．根据医院的功能任务设置特殊检查室，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求，满足临床科室诊疗需求。 2．诊疗科目与服务项目经卫生行政部门核准，与执业许可证一致。 3．使用经核准、可适用的技术。 4．服务项目收费经物价部门批准。 5．有主管部门监管。 6．相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。 1.1放射诊疗许可证 1.2 放射性药品使用许可证 1.3 辐射安全许可证 2.1执业许可证正本、副本：诊疗科目 3.1医院医疗技术目录； 4.1查看收费系统中有关项目与物价部门批准的比较（财务科） 5.1医务、设备部门监管记录 6.1岗位职责 6.2现场访谈：相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。 2．职能部门按照制度和流程落实监督检查，并记录问题与缺陷。 1.1科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价见《科室质量与安全管理记录本》； 2.1职能部门检查督导记录 【Ａ】符合“Ｂ”，并 无违规执业，无超范围执业。 1.上岗资质证书 2.现场查看：检查报告单与报告人员资质比对 4．26．2由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。 4．26．2．1 特殊检查室卫生技术人员应依法获得资质，负责日常管理及医疗业务工作。 【Ｃ】 1．对特殊检查部门的各级各类人员均有明确的资质与能力要求。 （1）特殊检查室人员按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格与授权的人员、专业技师，应有专业资格证书。 （2）人员数量、人员梯队与所承担的任务相适应，能完成日常工作中常规操作及疑难病例处理。 （3）特殊检查室负责人必须是有经验的特殊检查专业或经过特殊检查技术培训的副主任医师及以上职称。 （4）所有人员经过岗前培训。 2．特殊检查部门出具“临床诊断报告”由经过授权、具备执业医师资质的人员签发。 3．有主管的职能部门监管。 4．相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。 1.1大型设备使用上岗证（核医学医师、技师） 1.2科室人员学历证书、医师资格证书、专业技术任职资格证书 1.3科室人员花名册 1.4特殊检查室负责人专业技术职称证书 1.5科室人员培训证书 1.6 科室岗前培训资料 2.1出具诊断报告的医师资质证书 2.2 科室人员资质证书及授权文件 3.1主管职能部门监管记录 4.1现场访谈：相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门按照规定和制度实行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。 职能部门检查督导记录 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录 2．无非卫生技术人员执业或执业范围与注册项目不符。 1.1职能部门检查反馈评价 2.1现场查看：检查报告人员与资质比对 4．26．3由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度并进行质量控制活动。 4．26．3．1 由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果。 【Ｃ】 1．有出具诊疗报告，解读检验结果的相关规定。 2．各种诊疗报告签署和发出均由具备专业资质（授权）的执业医师执行。 1.1专业技术人员资质准入与授权制度 2.1相关人员专业资质证书及授权文件 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门按照规定和制度实行督查，对存在问题与缺陷提出整改措施。 职能部门检查反馈记录 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录。 2．无不具备资质人员签发报告。 1.1职能部门医务部检查反馈评价 2.1 现场查看：检查报告人员与资质比对 4．26．3．2 放射性分析程序除符合临床生物化学的质量控制要求外，还应有书面质量控制流程。 ） 【Ｃ】 1．放射性分析程序须符合临床生物化学的质量控制。 2．有书面质量控制流程：背景计数；仪器校准；污染排除的安全检测；处理放射性核素；处理放射活性的垃圾；放置放射活性的材料；监测放射区域。 3．相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。 1-2：核医学科检查项目标准操作流程（科室质量手册） 放免室质量管理制度 质量控制流程 （现改为化学发光法取代放免方法） 3.1现场访谈：相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．