典型护理案(神经外科).docVIP

案例库格式 护理个案 一、患者病情： 床号：20床 姓名：贺业良 性别：男 年龄：60岁 入院日期：2015-04-17 诊断：1、颅脑外伤 2、左侧额颞顶部急性硬膜下血肿 3、双侧额颞顶叶脑挫伤伴脑内血肿 3、颅底骨折 主诉：车祸致头部外伤3小时余 现病史：患者3小时前车祸致头部外伤、伤时情况及昏迷史不详，呕吐胃内容物，被送入烟台福山人民医院简单检查后急诊至我院就诊，行CT检查示：右侧额颞顶部急性硬膜下血肿、双侧额颞顶叶脑挫伤伴脑内血肿、双侧颞顶骨骨折，后拟诊“颅脑外伤”收住入院，病程中患者无眼、耳、口、鼻出血，有小便失禁，无四肢抽搐，无呼吸困难，入院后积极完善各项术前检查，即刻在急诊全麻下行右额颞顶、左颞顶开颅血肿清除+去骨瓣减压术+气管切开术，现术后第40天，神志仍呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆直径2.5mm光反射灵敏，生命体征暂平稳，气管切开畅，在院继续接受相关治疗。 过去史：（疾病史、用药史、手术史、过敏史） 既往有高血压病史5年，自服“卡托普利”治疗，血压控制不详，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、伤寒、结核”病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史。 家庭遗传史：否认家族性、遗传性疾病史 日常生活规律及自理程度： 1、饮食情况：受伤前饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡易消化，自外伤术后以鼻饲高热量、高蛋白、高维生素清淡易消化