痛风诊疗的解读_培训课件.ppt

痛风与尿酸增高密切相关 高尿酸血症患者只有10%转变为痛风 对于痛风患者血尿酸水平应该将至多少为宜？ 对于没有痛风的高尿酸血症患者是否需要治疗？ 高尿酸的定义 血尿酸的测定 男性血尿酸值约为3.5-7.0mg/dl（1mg/dl=59.45μmol/L），女性约为2.5-6.0mg/dl，绝经期后接近男性 人体生理条件下，血中至少98%的尿酸以钠盐的形式存在。MSU的溶解度约为6.4mg/dl，另有4%—5%的MSU与血浆蛋白可逆性结合 不分性别、年龄，血清中MSU的最大饱和量约为7mg/dl，超过此值即为高尿酸血症 高尿酸血症是痛风的主要病理基础，应该积极地进行降尿酸治疗 高尿酸血症不仅会导致痛风的发生，亦可累及人体多个系统，是心血管不良事件的独立危险因素 高尿酸血症可以引起肾脏的损害 “左”派意见 只有10%高尿酸血症患者转变为痛风 “全民降尿酸”给社会带来沉重的经济负担 因为服药者增多可能引起的药物不良反应危害更大 “右”派意见 HUA治疗目标值：血尿酸<357umol/l(6mg/dl) 常规检测血尿酸，尽早发现无症状HUA 所有无症状HUA患者均需进行治疗性生活方式改变；尽可能避免应用使血尿酸升高的药物 无症状HUA合并心血管危险因素或心血管疾病时（包括高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭或肾功能异常），血尿酸值>8mg/dl给予药物治疗；无心血管危险因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值>9mg/dl给予药物治疗 积极控制无症状HUA患者并存的心血管危险因素 中国专家共识 2012版ACR痛风、高尿酸血症 诊治指南评析 第一部分 降尿酸治疗 慢性痛风石性痛风 第二部分 镇痛治疗 抗炎治疗 痛风性关节炎发作的抗炎药物预防 两个部分 因为缺乏RCT证据，不涉及无症状性高尿酸血症的处理 高尿酸血症定义： 血尿酸>6.8mg/dl，或者 血尿酸>7.0mg/dl 如果单一的黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）在增加到适当剂量后仍不能达标，可以联合使用一个促尿酸排泄药物（uricosuric）。 促尿酸排泄药物指美国市场可得的：丙磺舒、非诺贝特（off-lable）、氯沙坦（off-lable），但不包括苯磺唑酮和苯溴马隆。 促排药物 对于严重的痛风患者，如果对ULT耐药，或者不能耐受，可以使用尿酸酶（Pegloticase，普瑞凯希）治疗。 痛风病人中，为了预防心血管疾病危害而服用小剂量阿斯匹林者，不要求停止服用，认为是可以忽视的。 尿酸酶和合并用药 在痛风急性发作期，如果已经开始使用抗炎药物，可以开始降尿酸治疗。 在调整降尿酸药物过程中每2-5周测定一定尿酸。在达标后（尿酸 6mg/dl），也要每6个月测定一次。 监测可以反应病人的依从性。 对所有痛风患者降尿酸目标是低于6mg/dl，但是对于有痛风石的患者，应该降至5mg/dl以下。 尿酸监测 如果采用单药治疗，丙磺舒是该类药物的首选。 在CCr<50ml/min时，不推荐用丙磺舒来进行单药治疗。 非诺贝特、氯沙坦具有治疗性降尿酸作用。 有尿路结石病史者，禁用促尿酸排泄药作为单药治疗。 在使用促排药物前，应该测定尿尿酸水平，在治疗过程中也应该随访。 在治疗中在保证足量水份摄入外，碱化尿液，监测尿PH值。 促尿酸排泄药物 当ULT无效或者不能耐受时，严重病例可以采用尿酸酶（普瑞凯希）治疗。 不作为一线治疗药物。 该药“用药疗程多长？”目前缺乏共识。 尿酸酶 一般措施（C级证据） 肥胖者减肥，争取正常的BMI 健康饮食 运动 戒烟 保证充足的水份 痛风患者非药物治疗 饮食控制 禁食 少食 多食 高嘌呤内脏：胰腺、肝脏、肾脏 （B级） 牛、羊、猪肉 高嘌呤海鲜：沙丁鱼、贝类 （B级） 低脂或者脱脂奶制品 （B级） 高果糖、玉米糖浆调味的苏打水、其他饮料或食物 （C级） 天然甜味的果汁 糖、甜饮料、甜点 （C级） 蔬菜 （C级） 过度饮酒（男性每天2份，女性每天1份） （B级） 任意量的酒（病情进展，控制不佳，反复发作者） （C级） 饮酒（主要是啤酒，但也包括葡萄酒和烈酒） （B级） 当开始使用降尿酸药物治疗时，应该预防性使用抗炎药物，如果有疾病活动征像或者尿酸水平未达标，应该继续用药 对于有胃肠道禁忌证者，可以选用COX－2抑制剂，可使用依托考昔。如使用塞来昔布，应该使用大剂量，且风险－收益还不确定 急性痛风的处理 口服秋水仙碱是预防痛风发作的一线治疗药物。 小剂量NSAIDs也是预防痛风发作的一线治疗药物。 秋水仙碱应该在痛风发作36小时内开始使用。 急性痛风的处理 秋水仙碱剂量（1.2mg片剂） 开始负荷剂量 1.2mg 1 hr 后 0.6 mg 12小时后 0.6mg qd-bid 秋水仙碱剂量（1mg片剂） 开始负