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化脓性骨髓炎suppurative osteomyelitis 身体其它化脓病灶（血行）?骨?血源性(haematogenous) 开放性骨折感染?创伤性骨髓炎(posttramatic) 邻近组织感染蔓延?外来骨髓炎(foreign) 急性血源性骨髓炎 病因 溶血性金黄色葡萄球菌，乙型链球菌干骺端为好发部位 外伤史 菌栓进入骨营养动脉后栓塞于干骺端毛细血管内 途径 身体其他部位感染性病灶→处理不当或身体抗力下降→细菌入血→在长骨干骺端毛细血管内→由于血管弯曲形成血管襻→细菌沉积→发生骨髓炎。 致病菌 溶血性金黄色葡萄球菌、乙型链球菌、噬血属流感杆菌、大肠杆菌、肺炎球菌等。 菌栓栓塞—骨坏死—脓肿形成—骨膜下脓肿—髓腔蔓延（皮肤窦道）—死骨形成 死骨转归：吸收、排出、残留 白细胞浸润后释放蛋白溶解酶破坏细菌、坏死骨组织及邻近骨髓组织 脓液沿哈佛氏管蔓延至骨膜下间隙，形成骨膜下脓肿 成人脓肿可直接进入关节腔形成化脓性关节炎，小儿并发化脓性关节炎较少的原因？ 体检所见： 发热等明显毒血症状 患肢痛、拒按、触诊皮温高，如明显说明已存在骨膜下脓肿 肢体半屈状 可有关节积液 临床检查 白细胞 10×109/L 中粒90%以上 血培养 初诊每隔2小时一次，共三次 局部分层穿刺 X线片 CT片 同位素扫描 ECT表现 核素骨显像发病后48小时可有阳性结果，其特异性较差但敏感性较高 诊 断 早期诊断 下列表现提示急性骨髓炎 急骤高热和毒血表现 长骨干骺端剧烈疼痛，不愿活动 局部压痛 白细胞和中性粒细胞增高 鉴 别 诊 断 蜂窝织炎：全身症状不重，局部症状较重 风湿病与化脓性关节炎：在儿童应注意鉴别 骨肉瘤与尤文肉瘤 尤因肉瘤主要症状为局部疼痛、肿胀，开始时疼痛常不剧烈，呈间歇性，活动时加剧，并逐渐加重，变为持续性疼痛。位置表浅者，早期即可发现包块，有压痛、皮温高，发红。全身情况差，常伴有发热、贫血、白细胞计数增高。血沉增快，有时很类似急性血源性骨髓炎。 在X线片上：长骨的干骺端受累，其位置较骨肉瘤更近骨干，瘤区出现反应性新生骨，典型“葱皮样”骨膜增生者，诊断较容易，但多数病例并非呈典型表现，而主要表现为骨破坏，扁骨有溶骨、硬化或混合型破坏，无明显特殊表现，但其他恶性肿瘤骨破坏常有其特殊征象。短期内重复摄片比较有助于诊断。 CT和MRI对病骨周围软组织肿胀及肿块界限比X线要优越的多，且MRI又比CT更敏感，并能显示骨髓状况。 在组织学上，取材要充分足够，应包括软组织、骨膜、骨质及瘤骨。 治 疗 抗菌素治疗 抗菌素治疗后出现四种结果 1、全身和局部症状在出现X线表现前消失 2、全身和局部症状在出现X线表现后消失 3、全身症状消退但局部症状加重 4、不缓解 手术治疗 钻孔引流，开窗减压 伤口处理 闭式灌洗引流 单纯闭式引流 不缝合创口 全身辅助治疗 局部辅助治疗 手术目的： 引流脓液减少毒血症症状 阻止其转为慢性骨髓炎 治疗后48—72消失仍不能控制局部症状时应手术处理 病 理 死骨形成 骨包壳 软组织毁损，瘢痕化或恶变 金葡菌为主的混合感染 临床表现 骨骼变形，肢体增粗 皮肤菲薄，色泽暗，多处瘢痕 关节挛缩 窦道经久不愈 急性发作 影像学 虫蛀样骨破坏 骨质稀疏 层状骨膜反应 死骨：孤立的骨片，无骨小梁，浓白致密 诊断 急性炎症消退后，有死骨、窦道、死腔者 X线片、CT 治 疗 原则：手术为主，清除死骨、炎性肉芽组织、消灭死腔、改善局部血液循环 指征：死骨，死腔，窦道流脓者 禁忌症：急性发作时；包壳尚未充分形成者；开放性骨折感染而骨折尚未愈合者 手术方法 手术方法 病灶清除术 碟形手术：死腔不大者 肌瓣填塞：死腔较大者 闭式灌洗：小儿 病变骨段切除 截肢术 注意 术前2日开始使用抗菌素 结合外用抗生素（庆大霉素生理盐水） 化脓性脊柱炎 suppurative spondylitis 分为两种类型： 椎体化脓性骨髓炎 椎间隙感染 椎体化脓性骨髓炎致病菌以金黄色葡萄球菌多见，以腰椎多见 感染途径：血行播散； 临近脊椎的软组织感染直接侵犯； 淋巴引流蔓延至椎体 治疗需足量使用有效抗生素 大型的椎旁脓肿必须引流 局部固定：支具、石膏床等 如不及时治疗可引起死亡，有报道，该病死亡率为4.4%，超过1/3患者将出现残疾，14%可能复发。 慢性血源性骨髓炎 急