2012年月护理查房肺部感染、心衰.ppt

肺部感染、心衰的护理 宿州市第一人民医院ICU 李艳梅 6床 齐克瑾 男 79岁 宿州人 退休干部 诊断：慢性支气管炎急性发作 心功能三级 2型糖尿病 病史简介 患者患者系咳嗽咳喘一周，伴胸闷、心慌于2012年1月12日入住我院中医科，于13日病情加重遂转入我科进一步治疗 患者既往有糖尿病病史20年、高血压病史10年，自服“尼群地平，卡托普利”，血压控制尚可。患者神志清楚，呼吸费力，痛苦面容，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏。我科治疗给予心电监护，无创通气，禁食水，，抗感染，营养心肌，等处理。 护理体检 生命体征：T 36.5度 P 87次/分 R35次/分 BP160/80mmHg SPO2 80% 神经系统：神志清楚，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，肢体活动自如 病理反射：未引出 护理诊断 不能维持自主呼吸 ：?与呼吸肌疲劳有关 焦虑：与担心疾病预后情况有关 有意外受伤的危险:与患者烦躁有关 自理能力下降：与限制活动有关 皮肤完整性受损的危险：与长期卧床限制活动有关 语言沟通障碍? ：通气和换气功能障碍致呼吸困难，说话费力 不能维持自主呼吸 ：?与呼吸肌疲劳有关 [护理目标]?呼吸困难减轻，?动脉血气分析值正常 [护理措施]a?嘱病人绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。?遵医嘱吸氧，给氧过程中观察氧疗效果，若呼吸困难缓解，心率下降，紫绀减轻，面色红润表示给氧有效。若呼吸过缓或意识障碍加重，提示二氧化碳潴留加重，应通知医生，并准备呼吸兴奋剂和辅助呼吸器。 ? b严密监测呼吸型态的变化，如呼吸的频率、节律、深度等。?鼓励和帮助病人进行有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。?必要时按医嘱给予消炎、化痰、止喘药，以及超声雾化，促进痰液排出，以利呼吸。 ?c通气不足者给予人工辅助呼吸，必要时给予气管插管或气管切开，施行机械呼吸，同时做好其相应的护理。 d?在呼吸道保持通畅的情况下，遵医嘱给予呼吸兴奋剂静脉滴注。?指导病人坚持缩唇腹式呼吸，随时给病人提供支持与帮助。?有计划地安排各种治疗和护理操作时间 评价：使用无创辅助通气。呼吸困难减轻 焦虑：与担心疾病预后情况有关 [护理目标]：患者情绪稳定，配合治疗 [护理措施]：a.关心爱护病人，及时与患者沟通，满足患者身心需要 b.给予心理支持，鼓励患者树立战胜疾病的信心 c.保持病房环境的安静与卫生，减少不良刺激 d.鼓励家属与患者多沟通，加强心理支持 评价：患者情绪基本稳定，能够配合治疗 有意外受伤的危险:与患者烦躁有关 [护理目标]：无意外事件发生 [护理措施]：a.加用床栏 b.适当进行四肢约束，加强床边看护 c.遵医嘱给予镇静药物 评价：患者未发生意外 自理能力下降：与限制活动有关 [护理目标]：协助患者满足日常生活需求 [护理措施]：a.口腔护理，会阴擦洗Bid，温水擦浴Qd b.q2h翻身，保持皮肤及床单位清洁干燥 c.每晨梳头洗脸，每周修剪指甲，倾听患者需求，尽量满足 评价：患者日常生活需求得到满足 皮肤完整性受损的危险：与长期卧床限制活动有关 [护理目标]：住院期间皮肤完整 [护理措施]：a.q2h翻身，保持皮肤及床单位清洁干燥 b.遵医嘱加强静脉营养，鼻饲流质 c.发现皮肤发红等不良情况及时处理并加强交班 d.适当约束 评价：患者皮肤完整 语言沟通障碍? ：通气和换气功能障碍致呼吸困难说话费力 。 [护理目标].病人能用改变后的交流方式表达自己的需要。 [护理措施]??a评估语言沟通障碍的改变。?确认可以使用的交流方式：?尽量减少病人说话次数；保持病室安静，减少环境中嘈杂声的干扰；鼓励病人慢慢说，说话之间可以停顿，呼吸或休息一会后接着说。 b同病人交谈时要有耐心，态度和蔼，创造一个轻松和谐气氛，以免病人紧张或烦躁；鼓励病人慢慢地说，并重复自己的要求，不要急躁。?鼓励病人采取任可方式向工作人员及家属表达自己的需要。? c.利用卡片、笔、本、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。?尽量提问一些简单的句子，可以让病人用是、否或点头、摇头来回答。? d.安排熟悉病人情况，能够与病人有效沟通的护士，提供连续性护理，减少无效交流次数。?以轻松的，非指责性的方式为病人提供各种护理。 评价：病人能表达基本需要。? 相关知识 心力衰竭定义：是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合症。是一种具有特异症状和体征（气促、疲乏、运动耐量差、液潴留致肺充血及外周水肿）的慢性病。 心衰的病因 （一）原发性心肌损害，包括： 1.缺血性心肌损害；