2015年依折麦布专家共识.doc

高胆固醇血症是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)(包括冠心病、缺血性卒中/短暂脑缺血发作、动脉粥样硬化性主动脉疾病以及外周动脉疾病)最为重要的危险因素之一，应用他汀类药物降低胆固醇水平可以显著降低ASCVD事件风险。因此，应用他汀类药物降低胆固醇水平并使之达到相应目标值以下被视为ASCVD一级预防和二级预防的核心策略。临床实践中，许多患者接受他汀治疗后其胆固醇水平仍不能达到目标值，另有一些患者不能耐受他汀治疗，这已成为实现血脂达标的重要羁绊。与此同时，在亚裔人群中应用大剂量、高强度他汀治疗的安全性也正引起越来越多的关注。选择性胆固醇吸收抑制剂的广泛应用，为更安全有效地降低胆固醇提供了新选择。中国医师协会心血管内科医师分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会、中华医学会心血管病学分会等先后于2010年和2013年组织国内专家制定和更新了胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识。共识发布后在国内引起广泛关注，为增进广大临床医生对此类药物的认识发挥了积极作用。新近，进一步降低终点：益适纯有效性国际研究 (IMPROVE-IT)揭晓，首次证实非他汀类药物降胆固醇治疗也可降低心血管事件风险，为揭示降低胆固醇与临床获益之间的关系提供了新证据。在此背景下，中国胆固醇教育计划专家委员会会同中国医师协会心血管内科医师分会、中国康复医学会心血管病专业委员会以及中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织专家再次修订选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识，为合理应用降胆固醇药物提供临床指导建议。 一、胆固醇与ASCVD 20世纪60年代，美国Framingham心脏研究首次通过流行病学研究证实高胆固醇血症与冠心病发病密切相关。以我国人群为基础的研究显示，总胆固醇(TC)水平与缺血性心血管疾病发病风险呈连续正相关。从3.6 mmol/L开始，随着TC水平的增高，发生不良心血管事件的风险逐渐增高。与TC3.6 mmol/L的人群相比，TC为5.2～6.2 mmol/L时，其心血管病发病风险增高50％；当TC6.2 mmol/L时，其风险增高200％[1,2,3]。低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平与缺血性心血管事件之间存在更密切的关系[1,4]。 20世纪60至90年代，国外先后完成多项降脂治疗临床试验。这些早期研究显示，降脂药物治疗可降低胆固醇水平，使冠心病事件发生率下降，冠心病死亡率有降低趋势，但非心血管疾病死亡率却有所增加，总死亡率无下降甚至稍有增加。综合分析早期降脂治疗试验失败的原因，可能有以下两方面因素：降低胆固醇的幅度不够大；药物相关不良反应过多。由降脂药物所致的不良事件可能在很大程度上抵消了胆固醇降低的益处。 1994年公布第一项他汀降脂临床试验斯堪的纳维亚辛伐他汀生存试验 (4S研究)[5]，有力论证了辛伐他汀对于冠心病二级预防的重要意义，初步奠定了他汀类药物在心血管病防治中的基石地位。随后的10余年，相继完成一系列他汀降胆固醇的试验进一步证实，他汀类药物明显降低TC和LDL-C水平，且显著降低冠心病发病率、心血管病死亡率和全因死亡率。这些大型临床研究不仅为他汀类药物的临床应用提供了可靠依据，同时也有力论证了积极有效降低胆固醇在心血管疾病防治方面的重要性。 胆固醇理论认为，胆固醇是动脉粥样硬化病变的主要成分，没有胆固醇就没有ASCVD。基于这一学说，他汀类药物在ASCVD一级预防和二级预防中的有益作用主要是通过降低血循环中胆固醇水平实现的。虽然有研究提示他汀还具有抗炎、抗氧化应激、保护血管内皮功能等降胆固醇之外的作用(即他汀的多效性)，但这并非是其主要获益机制。在分析他汀治疗与心血管获益之间关系时，不应过分强调其降胆固醇之外的作用。2010年发布的CTT荟萃分析纳入了26项样本量大于1 000例的随机化临床试验，结论认为无论基线LDL-C水平如何，LDL-C水平每降低1 mmol/L(38.7 mg/dl)，主要血管事件(心肌梗死、血运重建以及缺血性卒中)年发生率降低约20％[6]。当基线LDL-C水平低于目标值时，上述量效关系依然存在。这一结论进一步论证了降低胆固醇水平是患者获益的根本原因，也为联合应用他汀与胆固醇吸收抑制剂提供了理论依据。 中国第二次血脂治疗现状调研结果显示，我国高危、极高危心血管病患者LDL-C达标率仅31％和22％[7]。血脂异常国际研究(DYSIS研究)中国数据[8]以及中国急性冠状动脉综合征他汀强化降脂研究 (CHILLAS研究)[9]也发现，我国患者中LDL-C的达标率仍处于较低水平。这些研究结果再次提示，我们应该采取更为积极有效的措施控制胆固醇水平，以进一步降低ASCVD事件风险。 依折麦布是目前唯一一种批准用于临床的选择性胆固醇吸收抑制剂，也是1986年以来唯一被批准上市的降胆固醇药物。人体血循环中