2013连市人民医院创三级医院医务科工作计划.docVIP

连州市人民医院创三级医院医务科工作计划 经院部讨论决定，我院要在本周期的医院等级评审过程中创建三级医院，这是我院建院史上的一件大事，具有划时代的意义，医院科接到任务后，作了深入调查和模底，按照《广东省医院评审标准与评价细则》，我们分解成一条一条来落实，现将与医务有关的工作计划报告如下，供院领导参考。 一、已有部分 项目 评审标准 分值 计划与措施 一.医院管理（158分） （三） 依 法 执 业 (20分) 1.严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章。 4 医务科制订完善相关的制度（2013年6月底完成），制定培训计划、考核内容、督促执行方案、考试。 2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗机构执业许可证》合法、有效，按时校验；法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时变更。 4 医务科负责及时变更、校验、专人负责。 3.卫技人员执业资格实施严格准入管理。医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 5 医务科负责，督导各科室成立资格准入管理委员会，科主任任组长，建立专门档案收集医务人员的学历、执业证、职称证、进修证。已完成。 4.医院应执行《执业医师法》、《护士管理条例》等法规，有保证医疗卫生管理法律、法规和规章实施的制度和措施，并严格执行。 3 医务科制订相关的制度、措施和执行方案。2013年6月底完成。 5.医院每年有法律法规培训计划：每年不少于两次组织全院人员培训、考核，并有记录。 4 医务科制订培训计划、考核办法。2013年6月底完成。 （五） 应 急 管 理 （10分） 1.制定突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织演练。 3 1、成立各种委员会；2、制订应急预案和演练方案，医务科组织实施演练。已完成。 2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救治任务。 4 随时可做到。 3.建立传染病应急管理相关规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染，建立传染病应急值班制度。 3 医务科制定传染病应急管理规章制度，建立传染病应急值班制度，并建立登记本。2013年3月底完成。 二.医疗质量管理（257分） 项目 评审标准 分值 计划与措施 1.医疗质量管理体系 8 （一） 医 疗 管 理 （42分） ⑴建立院、科二级质量管理体系，院长作为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责本科质量管理工作。 2 ①完善院、科二级质量管理体系及质控网络组织，制定工作制度。②业务院长对医院医疗质量管理工作熟悉、重视。定期或不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题，定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题（医务科建立会议记录）。③医务科建立医疗纠纷处理专门档案，记录发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长参与指导处理意见。（医务科记录）④医务科督导科主任制定本科医疗质量管理的方法及科室质控小组成员的确定与质量控制方案、活动记录。2013年6月底完成。 （一） 医 疗 管 理 （42分） （一） 医 疗 管 理 （42分） ⑵医疗质量管理职能部门组织实施全面质量管理，指导、监督、检查、考核和评价质量管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈、落实整改。建立多部门质量管理协调机制。 2 医务科协同质控科、院感科、门诊部、护理部一个月开展一次活动，进行对医疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行质量教育，监督、检查，提出持续改进意见。（建立专门的登记本）医务科制定制度方案。2013年6月底完成。 ⑶建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会，定期研究医疗质量管理等相关问题。 4 1、建立7个委员会、组织构架；2、制订各委员会工作职责、活动方案（建专门的登记本）。2013年36 2.全程医疗质量管理与持续改进 24 ⑴制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。 3 医务科2013年6月前完成。 ⑵健全医院医疗规章制度,诊疗常规、技术操作规程和医疗护理质量标准，并组织实施。 5 1、医务科制订各种医疗管理制度：病房管理制度、门诊管理制度、急诊管理制度、护理工作制度、病历书写制度，查房制度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、值班制度、交接班制度、病例讨论制度、消毒隔离制度等；（今年底完成）；2、医务科牵头，联合各科室完善各科室的诊疗常规、各项技术操作常规和医疗护理质量标准，医务科存档。（2013年6月底完成。） ⑶开展单病种质量监控管理，有单病种质量管理的相关制度和规范，有专人负责，对卫生部指定的6个