输血科(血)的 二级综合性医院等级评审.ppt

输血科（血库）的二级综合性医院等级评审 卫生部血液安全研究重点实验室主任 卫生部血液标准化委员会 副主任委员 中国输血协会 副理事长 浙江省献血领导小组 成员、办公室副主任 浙江省输血协会理事长、 首席科学家 浙江省血液中心主任、书记 浙江大学硕士研究生导师 严力行教授 依法临床用血管理 确保临床用血安全国家法律法规 《中华人民共和国献血法》 《血站管理办法》 《血站基本标准》 《中国输血技术操作规程》 《医疗机构临床用血管理办法》 《临床输血技术规范》 《中华人民共和国传染病防治法》 《 新　刑 法 》(333-337) 《脐带血造血干细胞库管理办法》 浙江省二级综合医院等级评审评分标准 浙江省二级综合医院等级评审评分标准（续） 浙江省二级综合医院等级评审评分标准（续） 浙江省二级综合医院等级评审评分标准（续） * * 临床检验和用血管理50分其中： 科室任务5分；科室管理5；用血管理15分 检验技术与考核12分；室内质控及室间质评13分； 检验项目下降5％扣1分。 缺1项必须开展检验项目扣0.5分。 查看SOP, 1项不符合要求扣0.5分。 现场查看 1、二级乙医院：开展项目≥200项。 二级甲医院：开展项目≥300项。 2、必做项目： 二级乙医院：生化≥20项、免疫≥15项、同工酶、心肌酶谱，凝血因子（PT、APTT、Fbg）以及血、尿粪、细菌培养、药敏试验 二级甲医院：增加骨髓及细胞化学，发光技术、特种蛋白、细菌β－内酰胺酶、真菌培养项目 3、开展项目须有SOP 5 科室任务 评审方法 检查方法 评审内容 应得分 评审 项目 浙江省二级综合医院等级评审评分标准（续） 缺1项制度扣0.5分 1项制度落实不完善扣0.2分 未设立1个管理小组扣0.5分，1项无记录扣0.2分 无安全防范措施扣1分，无记录扣0.5分 考核职工分工不明扣0.5分 查各项制度、科务会议记录、实施落实情况、实验室操作情况、污物标本管理、废弃放射用品处理、报废血液废弃处理情况记录、各种危险品管理及记录。 是否设立质量管理小组、仪器试剂管理小组、信息反馈、抱怨管理小组、实验室安全(输血安全)管理小组。 查看会议记录。 考核职工分工是否明确及落实和执行情况。 基本制度： 检验科质量管理制度 急诊制度 标本管理制度 实验室生物安全制度（各室须增加适合本室内容） 档案管理制度 仪器管理制度 试剂管理制度 差错事故登记制度 教育培训制度 医疗安全管理制度 信息反馈、抱怨制度 输血科（血库）管理工作制度 输血不良反应制度 血液储存、运输发放制度 血液报废制度。 工作查对和交接班制度。 上述制度执行良好，工作运行有序。 5 科室 管理 评审方法 检查方法 评审内容 应得分 评审 项目 无输血前告知原 始记录扣1分。 成分输血不达标扣0.5分。 库存量不符要求扣0.5分。 血液储存不符合 要求、入库不合 格血液各扣2分 查看输血前告知原始记录； 查看开展成分输血记录； 最佳库存量为周 用血量的50%； 查库存血及原始记录 建立输血前告知制度； 开展成分输血，成分输血率≥70%；红细胞使用率≥50% 二级甲医院临床用血量保证最佳库存量；二级乙医院临床用血量须有库存 建立库前核对制度，无不合格血液入库，血液储存符合要求 4 一项不符扣1分 查会议记录； 查培训原始记录 查血库用血和住 院处互助金收取 记录 每年召开2次输血管理会议。 每年组织2次科学合理用血知识培训 实行用血互助金制度 3 一项不符扣1分 现场查看； 查看人员排班记录，考核人员职责 设立输血科（血库） 2 15 用血管理 评审方法 检查方法 评审内容 应得分 评审项目 1. 现场查看, 不符合要求扣 1分 2. 原始记录缺 1项扣0.5分 1.现场检查 2.查原始记录 1.保持环境及用物整洁，无菌操作符合要求， 每月对贮血冰箱的内壁进行消毒和生物学检 测 2.应逐项核对输血申请单、受血者和供血者血 样、复查受、供血者ABO血型（正