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心脏疾病 右心室 左心室 心室舒张期 心室收缩期 心脏后面观 心脏传导系统 历史回顾 1885年：Frey 和Gruber提出循环转向的体外氧合器 1933年：Gibbon试验证实泵氧合器支持循环 1953年：Gibbon行ASD修补 1954年：Lillehei使用控制性交叉循环完成心内直视手术 1955年3月：John Kirklin 在Mayo Clinic完成了世界上首例体外循环下心内直视手术 体外循环的施行胸骨正中切口，显露心脏后游离上下腔静脉，套绕阻断带，肝素化(2-3mg/kg),测定活化凝血时间(ACT),由正常值80-120秒延长至480-600s。转流后每隔45分钟追加肝素1/3量。经右心房向上、下腔静脉分别插入引流管，接连人工心肺机。再在升主动脉根部或股动脉插供血管，与人工心肺机动脉管道连接后，开动心肺机转流，建立全身体外循环 体外循环插管部位 体外循环机 体外循环示意图 二、心肌保护心内直视手术的施行需阻断心脏血流，致使心肌缺血、缺氧。阻断时间如较长，即招致心肌损害，甚至坏死。心肌损害大都发生在心脏循环恢复早期，系由于积留于心肌氧自由基等有毒物质集中大量释出引起，故名为心肌再灌注损伤 2.氧合器(人工肺) 氧合器 心停搏液的组成 心停搏剂：高钾20－40mmol/L,普鲁卡因0.2%-0.4%。 低温：0－4度，心肌温度15度，温血停搏 基质： PH7.4 渗透压：320－280mmol/L 心停搏液灌注法 顺行灌注法 逆行灌注法 桥灌注法 体外循环后的生理变化 第二节先天性心脏病的外科治疗surgical treatment of congenital heart disease 动脉导管未闭Patent Ductus Arteriosus（PDA）  1928年Harvey提出PDA在胎儿循环的作用 1900年Gibson描述PDA特征性杂音 1938年Gross成功地为一例7岁女孩结扎了PDA 1966年Porstmann用维纶塞子栓堵PDA成功 1993年Laborde报告用VATS阻断PDA 的方法 胎儿血液循环 婴儿血液循环 超声发现30％正常足月婴儿生后1小时和96％婴儿生后8小时内导管腔内隆起 82％-96%足月婴儿生后48小时内导管闭合 6个月以后导管较少自动闭合 未治疗的PDA患者80％死于充血性心力衰竭，其它死因有IE、ARDS 导管外形可呈管状、漏斗状，窗状和瘤样外形 分流量取决于导管直径和主、肺动脉压力差 左心负荷增加→肺高压→右心衰→全心衰→？ Eisenmenger综合症 临床表现 早期易患呼吸道感染 呼吸道感染明显减少说明肺高压形成 心脏检查：胸骨左缘第2肋间闻及响亮粗糙的连续性机器样杂音，向左锁骨下及颈部传导，ST（＋），P2亢进 EKG：左室肥大，有HP时右室肥大 X-RAY：肺血增多，肺门增大，心影增大 超声心动图：左房、左室增大，导管直径及分流方向 手术指征 无症状的PDA，手术暂缓，但应该在学龄前完成矫治手术 有症状的PDA确诊病人，立即手术 早产婴儿PDA的处理尚存分歧 PDA 出现Eisenmenger综合症的病人，禁忌手术 手术方法 结扎法 切断法 栓堵法 胸腔镜手术闭合 PDA结扎法 PDA切断法 CPB下PDA缝合法 术后并发症 术中大出血 左喉返神经损伤 术后导管再通 假性动脉瘤 房间隔缺损atrial septal defect（ASD） ASD分为继发孔和原发孔缺损 继发孔型ASD是最常见的先心病 之一，发病率占10％－15%,女性约为男性的两倍 ASD分类 病理生理 分流量取决于左右心房压力差和缺损大小 早期是左向右分流，当肺动脉高压加重到一定程度时，形成双向分流甚至形成Eisenmenger综合症 右向左分流，右心负荷增加 临床表现 最常见的表现是劳力性呼吸困难、疲倦、和心悸、房颤 胸骨左缘2－3肋间柔和的收缩期杂音， ST（－） 胸片：心脏轻－中度增大 EKG：右室肥大和传导阻滞 心脏UCG：确诊依据 手术适应症Murphy等1990年报道，24岁以前施术的病人，长期生存率与正常同龄同性别的对照组相同，若手术年龄推迟，生存率可能明显降低。所以，最佳手术年龄是2-5岁 手术禁忌症Eisenmenger综合症是唯一的手术禁忌症 室间隔缺损 Ventricular septal defect（VSD） VSD的各种类型 病理生理 VSD合并肺高压早、晚期表现 临床表现 小VSD常无症状 大VSD及肺血流增加的患者，幼年期可出现发绀，多汗，发育不良，反复发生呼吸道感染，甚至左心衰竭。肺动脉高压形成后，患者呼吸道感染症状好转，但劳累后常有气促、心悸和右心衰竭 心脏检查 胸骨左缘第3、4肋间能扪及收缩期震颤，