直肠癌5幻灯片.pptVIP

流行病学的变化 中国人 VS 西方人（1） 直肠癌比结肠癌的比率高，约占1.5：1（2）低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的75％（通过直肠指诊可以发现）（3）青年人（30岁）直肠癌约占10％～15％（4）中国人结直肠癌的解剖部位较西方人远侧（5）平均发病年龄(48.3岁) 美国白人(69.8岁)解剖－直肠动脉供应 直肠上动脉 直肠中动脉 直肠下动脉 解剖－直肠静脉回流 直肠上静脉丛 （痔内静脉丛） 直肠下静脉丛 （痔外静脉丛） 解剖－直肠和肛管原因不明，与下列因素有关1. 饮食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纤维素饮食。2. 直肠的慢性炎症：溃疡型结肠炎和血吸虫病性肠炎。3. 癌前病变：直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤重要。4. 遗传因素以及遗传易感性。（一）大体分型：1.溃疡型：约占50％，此型分化程度较低，转移较早。2.肿块型：又称为髓样型或菜花型癌，该型预后较好。3.浸润型：又称为硬癌或狭窄癌，转移早而预后差。（二）组织学分型：1. 腺癌：约占75～85％，可分为乳头状和管状腺癌。2. 黏液腺癌：约占10％～20％，恶性程度较高。3. 未分化癌：癌细胞不形成腺管状结构，预后最差。4. 其他：较少见，如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。1.直接浸润：浸润肠壁一周约需要1～2年。肿瘤向远端肠壁浸润超过2cm的仅有1％～3％，局部复发与肿瘤向远端肠腔的扩散无明显关系（20年来基础与临床证实，远端切缘2 cm已足够，1 cm亦可达到根治 ）。2.淋巴转移：上段直肠癌主要向上转移，下段直肠癌以向上主和侧方转移为主，只有肛管附近的肿瘤才出现三个方向转移。3.血行转移：通过静脉途径，肿瘤细胞可以转移至肝、肺、骨以及脑等。癌性肠梗阻和手术中的挤压，易造成血行转移。4.种植转移：发生的机会较少。 转移途径 转移途径直肠癌早期缺乏特异性的表现，癌肿破溃或感染后才出现症状。1.直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变。 2.肠腔狭窄的症状：大便变形、变细。 3.癌肿破溃症状：血便、黏液便，脓血便。 4.晚期转移症状：侵犯膀胱、前列腺、骶前神经丛及肝转移。早期诊断 早期诊断提高疗效关键 识别并警觉早期可疑症状 便血或粘液血便 排便习惯改变 排便不尽感或排便频繁 沿结肠部位的不适 沿结肠部位的肿块 原因不明的出血、消瘦或发热 直肠癌的检查应遵循由简到繁的步骤进行 1.大便潜血试验检查：作为普查或大肠癌的初筛手段。 2.直肠指检：直肠指检可以发现约75％的直肠癌。3.CEA的检查：对于直肠癌的早期诊断缺乏价值，但是对于预测直肠癌的预后和监测复发有重要意义。4.内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查，同时可以取活检进行病检。 临床上所说的“3P”检查是：直肠指检（Palpation）直肠镜检 (Proctoscopy)咬取活检 (Punch biopsy) CT 检查 直肠肿瘤治疗是以手术为主，联合化疗和放疗综合治疗。 （一）手术治疗 手术切除的范围：包括癌肿、两端足够的肠段、全直肠系膜和所属肠段所属淋巴结。全直肠系膜切除（total mesorectal excision,TME） 低位直肠癌手术时必须遵循的原则。 TME手术原则 1.直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。 2.保持盆筋膜脏层的完整无损。 3.直肠肿瘤远端直肠系膜切除不少于5.0cm。大量临床研究证实：TME能有效降低局部复发率，提高生存率。 1.内镜治疗：主要适用于较小的（＜5mm）、局限于黏膜内、分化程度较高的无淋巴结转移的直肠癌，手术方法包括电切、套圈、黏膜的切除及分块切除等。 2.局部切除：适用于瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌。是指切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁。 3.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。 4.直肠低位前切除（LAR: 即Dixon手术） 是目前应用最多的术式，原则上应用于腹膜返折以上的直肠癌。 * *直肠癌 一、概述 中国直肠癌3个特点 年轻化－30岁以下占11~13% 低位化－腹膜返折以下占60％ 溃疡化－溃疡病变为最多见 二、病因 三、病理 （三）临床病理分期 (Dukes分期) A期：癌肿浸润深度限于直肠壁内，未超出浆肌层，且无淋巴结转移 B期：癌肿超出浆肌层，亦可侵入浆膜外或直肠周围组织，但尚能整块切除，且无淋巴结转移 C期：癌肿侵犯肠壁全层，且有淋巴结转移C1期：肠旁或系膜淋巴结转移。C2期：系膜动脉根部淋巴结转移，尚能根治切除。 D期：癌肿伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治切除 （四）扩散与转移 直肠癌淋巴转移 向上：直肠旁肠系膜下淋巴结 侧方：前面直肠阴道隔或前列腺后面直肠