颅脑外伤患者的麻醉管理课件.pptVIP

颅脑损伤概述及麻醉管理 颅脑损伤患者的病情特点 病情紧急，严重，常伴有其他器官系统的损伤 外力作用于头部导致颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变，损伤类型取决于机械形变发生的部位和严重程度 原发性脑损伤：神经组织和脑血管的损伤 继发性脑损伤：脑缺血、脑血肿、脑肿胀、脑水肿、颅内压升高等 饱胃，返流误吸风险增高 颅脑损伤的临床分型 临床应用分类 以颅脑损伤部位和损伤的病理形态改变为基础 依据硬脑膜是否完整： 开放性颅脑损伤——硬脑膜破裂，脑脊液外流， 颅腔与外界交通 闭合性颅脑损伤——原发性和继发性 根据病情轻重分类 轻型 (1) 伤后昏迷时间O～30分钟 (2) 有轻微头痛、头晕等自觉症状 (3) 神经系统和CSF检查无明显改变 主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。 根据病情轻重分类 中型 (1) 伤后昏迷时间12小时以内 (2) 有轻微的神经系统阳性体征 (3) 体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变 主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛 网膜下腔出血，无脑受压者。 根据病情轻重分类 重型 (1) 伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷 (2) 有明显神经系统阳性体征 (3) 体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变 主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损 伤或颅内血肿 根据病情轻重分类 特重型 (1) 脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等 (2) 已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止 格拉斯哥昏迷分级法 （Glasgow coma scores scale, GCS） 采用睁眼(Eye opening)、语言(Verbal responses)、运动(Motor response)三方面能力进行记分，共计15项，对急性闭合性颅脑损伤进行分型。 闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型 Glasgow 昏迷量表睁眼反应 分数 自发睁眼 4 呼唤可睁眼 3 疼痛刺激睁眼 2 无睁眼反应 1 Glasgow昏迷量表运动反应 分数 按指令运动 6 疼痛定位 5 逃避疼痛 (屈曲) 4 疼痛刺激屈曲 3 疼痛刺激伸直 2 无运动反应 1 Glasgow昏迷量表语言反应 分数 定向的对答 5 语言含混 4 无意义的言语 3 无意义的声音 2 无语言反应 1 轻型：13~15分，意识障碍在20min以内。 中型：9~12分，意识障碍在20min至6h。 重型：3~8分，意识障碍在6h以上 。 特重型：3～5分。 判定昏迷的标准：①不能睁眼；②不能说出可以理解的言语；③病人不能按吩咐动作去作。（GCS评分8） 但应排除来自酗酒、服大量镇静剂、癫痫持续状态所致的。 颅内压增高的临床表现 高血压 心动过缓 周期性呼吸 癫痫发作 CT上可见中线偏移 脑疝出现的征象 瞳孔扩大且无对光反射 对侧偏瘫 意识丧失，对外界无反应 呼吸停止 急性颅脑损伤术前评估 准备 有无其他脏器损伤存在 固定和保护颈椎，避免暴力搬动患者 建立通畅的气道 防止返流误吸 辅助检查如 CT等 麻醉药物的选择 诱导和苏醒迅速，无蓄积 不增加颅内压和脑代谢 不影响脑血流及脑血管对CO2的反应 不影响血脑屏障功能，无神经毒性 麻醉药物对脑血流的影响 增加 氟烷 地氟醚 异氟醚七氟醚 司可林, 阿曲库胺 (组胺释放) 降低 巴比妥类药物 阿片类药物 异丙酚，咪唑安定，依托咪酯等 麻醉方法的选择 快速诱导（异丙酚＋爱可松） 大口径吸引器 必要时气管切开或环甲膜穿刺 14G留置针 有创动脉监测 降低颅内压的方法 体位 过度通气 (PaCO2 25-30 mm Hg) 脑脊液引流 脱水剂 (甘露醇 0.25-1.0 g/kg IV) 利尿剂 (速尿 1 mg/kg IV) 糖皮质激素 静脉麻醉药 *