经方在肾脏病中的应用2——薛武更.ppt

* 桂枝茯苓丸 【方剂释义】寒温相宜，攻坚散结而不伤正，通滞化瘀而不伤阴。 徐彬（《金匮要略论注》）：桂枝、芍药，一阴一阳，茯苓、丹皮，一气一血，调其寒温，扶其正气。桃仁以之破恶血消癥癖，而不嫌伤胎血者，所谓有病则病当之也。患症之初必因寒，桂能化气而消其本寒；癥之成必挟湿热为窠囊，苓渗湿气，丹清血热，芍药敛肝血而扶脾，使能统血，则养正即所以去邪耳。然消瘕方甚多，一举两得，莫有若此方之巧矣。每服甚少而频，更巧。要之癥不碍胎，其结原微，故以渐磨之。此方去瘕之力不独桃仁。瘕者，阴气也，遇阳则消，故以桂枝扶阳，而桃仁愈有力矣，其余皆养血之药也。 周扬俊《金匮玉函经二注》：桂枝、桃仁、丹皮、芍药能去恶血；茯苓亦利腰脐间血，即是破血。然有散有缓、有收有渗、结者散以桂枝之辛；肝藏血，血蓄者肝急，缓以桃仁、丹皮之甘；阴气之发动者，收以芍药之酸；恶血既破，佐以茯苓等之淡渗，利而行之。 * 桂枝茯苓丸 【临床应用】 1.慢性肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病、慢性肾衰、紫癜性肾炎等水肿、蛋白尿，症见腰痛、舌质瘀暗，苔白腻。 2.多囊肾、泌尿系结石辨证属湿瘀互阻者。 李学铭认为慢性肾衰患者病程日久，肾气亏虚，“气行则血行，气滞则血瘀”，由气及血，肾络痹阻致瘀，若情志郁结，气机不畅，或者痰饮等积滞体内，阻遏脉络，都可造成血运不畅，形成瘀血。慢性肾功能衰竭病人常见气虚、血寒、血热等致瘀，治疗上多以补气活血通络为主，方以补阳还五汤、桂枝茯苓丸等方出入。 * 桂枝茯苓丸 【名家化裁】 加味桂枝茯苓丸（杜雨茂）。桂枝10g，茯苓15g，桃仁10g，丹皮10g，赤芍10g，红花10g，炙甘草5g，莪术12g，三棱12g，川牛膝12g，当归12g，川芎10g，制香附12g，柴胡10g。适用于多囊肾。症见腰部偶有酸胀不适，或毫无自觉症状，仅影像检查有异常，尿检正常或轻微异常，舌脉无明显异常者。 益气化瘀止血汤（时振声）。党参15g，生黄芪15g，桂枝6g，茯苓15g，赤芍15g，丹皮6g，桃仁9g，刘寄奴15g，阿胶珠9g。凡肾炎血尿，不论肉眼或镜下，中医辨证属脾虚气虚，气不摄血者，皆可用之。但阴虚内热出血者，则禁用。 * 桂枝茯苓丸 【验案举隅】 王某某，男，65岁，退休工人。1998年9月初诊。患者于1985年被确诊为2型糖尿病。1997年出现蛋白尿、Scr、BUN等轻度升高。今症见面色恍白，面部虚浮，下肢轻度浮肿，按之凹陷，畏寒，精神疲乏，腰酸，口淡不渴，纳谷不丰，便溏，夜尿增多，脉沉细数，重按无力，舌淡胖、苔薄白。血压20/12kPa，尿Pr（++），Scr189μmol/L，BUN20mmol/l，双肾B超未见异常。 * 桂枝茯苓丸 治拟温阳利水，化瘀泄浊。炙桂枝、丹皮、赤芍、白芍、桃仁各10g，茯苓皮、生芪各30g，炒白术、炒地龙各12g，车前草、生米仁各20g，制大黄2g。原降糖药继服，再加百令胶囊口服。服28剂后，肿消，纳增，便溏除，畏寒等症好转。黄芪加至40g，制大黄加至5g，继服1个月后复查：尿Pr（+），Scr107μmol/L，BUN12.7mmol/l.再用上方去白术、车前草、米仁，加仙灵脾10g，丹参15g，山茱萸12g。 至1999年2月，共复查4次，Scr均正常，BUN正常或轻度偏高，尿蛋白±~+。 李学铭运用桂枝茯苓丸治疗肾功能损害所致氮质血症的经验[J]. 浙江中医杂志, 2000(2). * 苓桂术甘汤 【方剂组成】 茯苓四两，桂枝、白术各三两，甘草二两。 上四味，以水六升，煮取三升，分温三服。 【方剂功效】 温阳化饮，健脾利湿。适用于中阳不足之痰饮。 * 苓桂术甘汤 【方剂释义】 甘淡为主，辛温为辅，温阳健脾助化饮，淡渗利湿平冲逆。 《医宗金鉴》：《灵枢》谓心包络之脉动则病胸胁支满者，谓痰饮积于心包，其病则必若是也。目眩者，痰饮阻其胸中之阳，不能布精于上也。茯苓淡渗，逐饮出下窍，因利而去，故用以为君。桂枝通阳输水走皮毛，从汗而解，故以为臣。白术燥湿，佐茯苓消痰以除支满。甘草补中，佐桂枝建土以制水邪也。 尤在泾《金匮要略心典》：痰饮，阴邪也，为有形，以形碍虚则满，以阴冒阳则眩。苓桂术甘温中祛湿，痰饮之良剂，是即所谓温药也。盖痰饮为结邪，温则易散，内属脾胃，温则能运耳。 * 苓桂术甘汤 【临床应用】 1.慢性肾衰合并心衰、心包积液，为水毒凌心犯肺者。 2.急慢性肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病、慢性肾衰等，证属阳虚脾弱，痰饮内停者，皆可用之。 * 苓桂术甘汤 【验案举隅】 某女，35岁，1982-5-10入院。“慢性肾炎”已10年。入院前4天因外感发热而致尿量减少，每日约300ml，大便干结，3-4日一行，伴胸闷憋气，难以平卧，心慌气短，呕恶频频，纳食不香。 入院时：精神萎靡，面色萎黄，语音低微，口中溺臭，舌淡润，边有齿痕，