肝脏生化实验分析与肝病诊断思维.ppt

肝功能指标的临床解读——肝脏生化试验的分析与监测共识意见(草案) 中华医学会第九次全国消化系统疾病 学术会议 一、LBT检测的影响因素及注意事项 早晨空腹时采集，待测时间一般≤3 天 适时重复检测 偶然或剧烈活动后↑ 高度怀疑实验室检查有误 仅有单项肝脏生化试验指标轻度异常 肝病可能 有 2 项以上检测指标出现异常 反复持续异常时 所有结果均必须结合临床进行解释 二、常用肝脏生化试验的临床评价 氨基转移酶 碱性磷酸酶 γ-谷氨酰转移酶 胆红素 白蛋白 血浆凝血酶原时间 氨基转移酶 ALT 肝细胞含量最多，其次为心肌、脑和肾 其肝内浓度较血清高 3000 倍 血清半寿期为 47±10 小时 肝细胞损害的敏感指标 AST 主要分布于心肌，其次肝脏、骨骼肌和肾脏 存在于胞浆(20%)和线粒体(80%) 心肌梗死和慢性酒精性肝病等:线粒体型AST↑ 病毒性肝炎或其他肝病 氨基转移酶 程度划分有利于鉴别诊断 轻度(＜5×ULN) 中度(＜10×ULN)：病毒性、非酒精性脂肪性肝炎（NASH） 重度(＞15×ULN)：病毒性、缺血性、急性药物或毒物诱导性、其他病毒感染、急性布-加综合征、肝小静脉闭塞病、妊娠期急性脂肪肝、肝梗死等 氨基转移酶 对于氨基转移酶升高＜ 2ULN 患者 如患者无症状，ALB、PT和TB正常，可暂时随访 如重复检查证实血清氨基转移酶仍然升高，则按相应程序进行必要的鉴别诊断和处理 氨基转移酶 氨基转移酶 推荐意见 1、转氨酶活性升高是反映肝损害的敏感指标 2、水平高低与肝损害的严重程度常常并不平行，且应注意骨骼肌、心脏、肾脏等其他组织器官病变 3、“转氨酶升高”的含义是高于送检实验室推荐的正常上限水平。是否修订 ALT 和AST 的传统正常上限值（ULN），目前还难统一意见 氨基转移酶 推荐意见 4、在肝细胞损害为主的急性肝损害中,划分转氨酶升高程度,有利于缩小鉴别病因诊断范围 5、动态监测转氨酶有助于急性肝损害病程观察、病因鉴别 6、AST/ALT比值升高有助于酒精性肝炎或肝病进展情况判断 7、依据完整的病史，体格检查和选择性实验室和/或影像学检查, 可以确定潜在的肝胆脏疾病或肝外疾病 碱性磷酸酶 主要来自肝脏和骨骼，也可来源于胎盘、肠道或肾脏 肝脏：→ALP主要分布于肝细胞的血窦侧和毛细胆管 　　　　　　侧的微绒毛上，经胆汁排泄入小肠 　→胆汁排出不畅时，ALP升高。 原因有： * 毛细胆管压力亢进，诱导ALP产生 * 来自肝、肾、骨、肠等的ALP随胆汁流入血 碱性磷酸酶 生理因素 妊娠 3 个月后 周岁儿童以及 10 岁后青春期少年 高脂饮食后 病理因素：与肝胆疾病来源有一定的相关性 轻度升高(≤3倍ULN)：对于判断胆汁淤积缺乏特异性 显著升高(≥4倍ULN)：大约75%的长期胆汁淤积患者 动态观察血清 ALP 活性有助于黄疸病情判断。 如果血清中 ALP 持续低值，则阻塞性黄疸的可能性很小 若血清胆红素逐渐升高，而 ALP不断下降提示病情恶化 碱性磷酸酶 γ-谷氨酰转移酶 GGT存在于多种组织细胞膜，虽在肝内强度居第三位（肾胰肝），但GGT升高与肝病关系最为密切 GGT在肝内分布于毛细胆管和整个胆管系统 血清GGT升高主要见于肝胆胰疾病 GGT活性在骨病时并不升高 γ-谷氨酰转移酶 ALP、GGT 推荐意见： 排除生理因素以及骨骼疾病，ALP明显升高提示肝胆疾病 GGT和ALP同时显著升高，说明ALP升高来源于肝胆疾病 血清ALP明显升高帮助识别胆汁淤积相关疾病 血清ALP活性轻度升高则可见于其他肝脏疾病 单项ALP升高或以ALP升高为主的肝生化指标异常可见于多种情况，需要综合分析 血清胆红素 程度： 　　隐性黄疸：SB17.1但34.2umol/L 　　轻度黄疸：SB34.2--171umol/L 　　中度黄疸：SB171--342umol/L 　　重度黄疸：SB 342umol/L 从程度到病因 　　　溶血性黄疸: 85.5 umol/L 肝细胞性黄疸：17.1--171 umol/L 胆汁淤汁性黄疸： 171 umol/L 血清胆红素 类型与疾病： 　　　非结合：溶血，先天性黄疸 　　　结合：胆汁淤汁性黄疸 　　　二者皆高：肝细胞性黄疸 血清胆红素 推荐意见 测定标本应避免光线照射 TB不是评价肝功能异常的敏感指标， TB升高程度对判断黄疸病因诊断的价值不大 肝细胞功能严重低下会导致以DB为主的高胆红素血症 TB水平进行性升高提示病情加重或预后不良 高胆红素血症的鉴别诊断需要结合其他肝脏生化指标和影像学检查综合分析 白蛋白 血浆含量最多的蛋白质，肝脏是唯一合成部位 半衰期较长，约为20天，每天约4%被降解 任何时