麻醉死亡病例讨论.ppt

围术期心跳骤停4例病例剖析汕头大学医学院第一附属医院麻醉科 程明华 前事不忘，后事之师 他山之石，可以攻玉 医疗安全是医疗工作的生命线 世界卫生组织（WHO）将麻醉定位为“第二个全球安全的挑战”（the second global safety challenge） 福建三明市第二医院自2008年9月25日起，18天内接连有4名患者手术麻醉后死亡 第一例 1、男，26岁，08-9-3下午自己骑摩托车到医院就诊 17:00 硬外麻醉下行急诊阑尾切除术，作麻醉的医师是第五年的住院医师 2、麻醉前生命征正常，右侧卧位行T12-L1硬膜外穿刺置管，顺利 3、17:06注1:2:1液（2%利多卡因10mL+生理盐水10mL+丁卡因50mg）3mL，5min后病人无不适再推7mL，此时麻醉平面为T10， 10min后加3mL， 测BP112/70mmHg，HR70次/分，SpO2 100% 4、17:35 消毒铺巾后，术者询问病人，病人诉“有点累”，此时BP110/65mmHg，HR64次/min，SpO2 100%。麻醉科医师予面罩吸氧，快速输液，就去写麻醉记录单。过后证实，监测报警处于关闭状态 5、 17:42 阑尾手术开始 6、 17:50 处理阑尾时，病人面色发青，ECG显示心率骤降至24次/min， SpO2 82%，测血压105/46mmHg 静注阿托品1mg，麻黄碱15mg，面罩手控呼吸（发现麻醉机没装螺纹管，临时安装呼吸管路），叫停手术 随后心跳停止，胸外按压，气管插管（发现没拿气管导管，叫别人去拿气管导管），静注肾上腺素1mg 约3min后心脏复跳，静注地塞米松10mg、乌司他丁20万u、氢化可的松50mg和甘露醇250mL 复跳后心电图为窦性心动过速，ST段及T波无压低 18：50 手术继续　 19：30 手术结束　 19：45 病人自主呼吸恢复，能睁眼但意识未恢复　 19：55 请科主任到场组织抢救　 20：30 拔除气管导管，生命征平稳，SpO2100%　 20：50 病人欲吐，心率150-160次/分，遂静注丙泊酚、卡肌宁 静注再次气管插管 21：05 自主恢复呼吸，但四肢抽搐，静注咪唑安定，丙泊酚, 带管送ICU，但病人始终未清醒，肌张力高。情况最好 时呼之能做睁眼伸舌动作配合 9月25日 （22天后）做高压氧治疗时出现呼吸衰竭死亡 正面意见 1、麻醉适应症和穿刺点选择无违反医疗操作常规 2、麻醉药物选择和局麻药剂量的应用无违反医疗操作常规 心跳骤停的可能原因 1、硬膜外麻醉或硬膜下间隙麻醉致麻醉平面过高引起血压降低,心肌灌注压下降,导致严重的心肌缺血 2、麻醉平面过高上胸段脊神经阻滞致呼吸抑制,低氧血症 3、探查引起牵拉反应处理不及时 4、全脊麻可能性不大 质疑 注试验剂量后是否测试阻滞平面？ 手术时麻醉阻滞效果如何？ 心跳骤停原因： 神经反射？ 异常广泛神经阻滞？ 教训 1、对病人的生命体征观察不够仔细，应每次注药后观察平面， 确定麻醉起效时间和最高平面 2、监测不及时，擅自关闭报警装置，违反操作常规 3、心动过缓、低血压和呼吸抑制处理不及时，效果不佳 4、复苏后处理不够恰当，如气管拔管过早 5、临床经验不足,把握病情不够准确 6、监护仪质量较差，非手术室专用监护仪，受电刀干扰大 7、血压反复测量时间过长，影响对病情的观察 权威结论 选择的麻醉方法和给予麻醉药物及剂量符合麻醉常规 硬外腔给予局麻药后出现呼吸抑制、缺氧（面色发青、SPO282%），可能是意外出现高平面阻滞（自觉累、说话费力和缺氧体征等） SPO2 从100%降至82%是一个渐进过程，如及时发现SPO2下降，及时采取有效措施，有可能避免心跳停止。麻醉医师观察不认真、处理不及时 麻醉医师未按临床麻醉规定于麻醉前准备好麻醉机、监护仪（报警关闭）和必要的抢救器材（如气管导管），延误了最佳抢救时机。患者心肺复苏后，始终处于中重度昏迷、高热、肌张力增高、阵发性抽搐，表明中枢神经系统受到严重缺氧性损害 第二例 1、 女，44岁，9月18日10AM在腰硬联合阻滞辅以静脉镇静下行全子宫切除术 2、 患者术前情况良好，心电图：1、窦性心动过缓；阿托品试验阴性；余正常。20年前有“心脏病”史，（家属称已治愈了，具体治疗不详） 3、 麻醉医师大学刚毕业一年多，刚取