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围术期心跳骤停4例病例剖析汕头大学医学院第一附属医院麻醉科 程明华 前事不忘,后事之师 他山之石,可以攻玉 医疗安全是医疗工作的生命线 世界卫生组织(WHO)将麻醉定位为“第二个全球安全的挑战”(the second global safety challenge) 福建三明市第二医院自2008年9月25日起,18天内接连有4名患者手术麻醉后死亡 第一例 1、男,26岁,08-9-3下午自己骑摩托车到医院就诊 17:00 硬外麻醉下行急诊阑尾切除术,作麻醉的医师是第五年的住院医师 2、麻醉前生命征正常,右侧卧位行T12-L1硬膜外穿刺置管,顺利 3、17:06注1:2:1液(2%利多卡因10mL+生理盐水10mL+丁卡因50mg)3mL,5min后病人无不适再推7mL,此时麻醉平面为T10, 10min后加3mL, 测BP112/70mmHg,HR70次/分,SpO2 100% 4、17:35 消毒铺巾后,术者询问病人,病人诉“有点累”,此时BP110/65mmHg,HR64次/min,SpO2 100%。麻醉科医师予面罩吸氧,快速输液,就去写麻醉记录单。过后证实,监测报警处于关闭状态 5、 17:42 阑尾手术开始 6、 17:50 处理阑尾时,病人面色发青,ECG显示心率骤降至24次/min, SpO2 82%,测血压105/46mmHg 静注阿托品1mg,麻黄碱15mg,面罩手控呼吸(发现麻醉机没装螺纹管,临时安装呼吸管路),叫停手术 随后心跳停止,胸外按压,气管插管(发现没拿气管导管,叫别人去拿气管导管),静注肾上腺素1mg 约3min后心脏复跳,静注地塞米松10mg、乌司他丁20万u、氢化可的松50mg和甘露醇250mL 复跳后心电图为窦性心动过速,ST段及T波无压低 18:50 手术继续 19:30 手术结束 19:45 病人自主呼吸恢复,能睁眼但意识未恢复 19:55 请科主任到场组织抢救 20:30 拔除气管导管,生命征平稳,SpO2100% 20:50 病人欲吐,心率150-160次/分,遂静注丙泊酚、卡肌宁 静注再次气管插管 21:05 自主恢复呼吸,但四肢抽搐,静注咪唑安定,丙泊酚, 带管送ICU,但病人始终未清醒,肌张力高。情况最好 时呼之能做睁眼伸舌动作配合 9月25日 (22天后)做高压氧治疗时出现呼吸衰竭死亡 正面意见 1、麻醉适应症和穿刺点选择无违反医疗操作常规 2、麻醉药物选择和局麻药剂量的应用无违反医疗操作常规 心跳骤停的可能原因 1、硬膜外麻醉或硬膜下间隙麻醉致麻醉平面过高引起血压降低,心肌灌注压下降,导致严重的心肌缺血 2、麻醉平面过高上胸段脊神经阻滞致呼吸抑制,低氧血症 3、探查引起牵拉反应处理不及时 4、全脊麻可能性不大 质疑 注试验剂量后是否测试阻滞平面? 手术时麻醉阻滞效果如何? 心跳骤停原因: 神经反射? 异常广泛神经阻滞? 教训 1、对病人的生命体征观察不够仔细,应每次注药后观察平面, 确定麻醉起效时间和最高平面 2、监测不及时,擅自关闭报警装置,违反操作常规 3、心动过缓、低血压和呼吸抑制处理不及时,效果不佳 4、复苏后处理不够恰当,如气管拔管过早 5、临床经验不足,把握病情不够准确 6、监护仪质量较差,非手术室专用监护仪,受电刀干扰大 7、血压反复测量时间过长,影响对病情的观察 权威结论 选择的麻醉方法和给予麻醉药物及剂量符合麻醉常规 硬外腔给予局麻药后出现呼吸抑制、缺氧(面色发青、SPO282%),可能是意外出现高平面阻滞(自觉累、说话费力和缺氧体征等) SPO2 从100%降至82%是一个渐进过程,如及时发现SPO2下降,及时采取有效措施,有可能避免心跳停止。麻醉医师观察不认真、处理不及时 麻醉医师未按临床麻醉规定于麻醉前准备好麻醉机、监护仪(报警关闭)和必要的抢救器材(如气管导管),延误了最佳抢救时机。患者心肺复苏后,始终处于中重度昏迷、高热、肌张力增高、阵发性抽搐,表明中枢神经系统受到严重缺氧性损害 第二例 1、 女,44岁,9月18日10AM在腰硬联合阻滞辅以静脉镇静下行全子宫切除术 2、 患者术前情况良好,心电图:1、窦性心动过缓;阿托品试验阴性;余正常。20年前有“心脏病”史,(家属称已治愈了,具体治疗不详) 3、 麻醉医师大学刚毕业一年多,刚取
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