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D-二聚体检测在临床应用中常见问题的探讨 威士达医疗设备（上海）有限公司 近年来，D-二聚体作为体内交联纤维蛋白水解的标志性产物，其临床诊断价值已得到普遍认同。它以其高度的敏感性和阴性预示能力，在深静脉血栓和肺栓塞的排除，DIC的诊断及溶栓治疗监测等方面具有良好的应用价值。虽然D-二聚体检测已得到普及推广，但在D-二聚体实际检测的应用中，仍存在一些对检测参数的认识误区，致使实验室对一些检测结果难以为临床提供合理解释，对由于方法学不同造成的检测结果差异缺乏足够的理解，给科室质量管理带来困惑。 一、不同试剂检测结果不可比性 D-二聚体检测的基本原理均是基于抗原抗体反应。自1983年Rylatt等最先报道了D-二聚体的单克隆抗体后，有20多种D-二聚体单抗研发问世，目前有超过30种检测方法和20多种单抗被使用。由于方法学上的原因，不同试剂测定同一份中的D-二聚体浓度往往不具有可比性。 1.单克隆抗体不同 这里需要说明的是，我们通常所说的“D-二聚体”，在循环体内并不是一个结构简单均一的物质，而是含有D-二聚体结构的大小不同片段的混合物（如DD、DY、XD、XY、DXD、YXD、DXXD等，分子量为190KDa—720KDa）。针对不同片段制备的单克隆抗体对同一份血浆中不同片段的结合能力也不同比浊法测定还受到乳胶颗粒特征的影响，颗粒大小不等吸光特性也不一样 2.报告结果缺乏统一的标准单位 D-二聚体检测的报告单位通常包括纤维蛋白原等量单位（FEU）和D-二聚体单位（DDU）两种形式。FEU是将D-二聚体的量用降解前纤维蛋白原分子的量来表达，因此，用FEU表达的D-二聚体的量相当于用DDU表达的约1.7-2.0倍。在D-二聚体报告方式中还包括ng/mL、ug/mL和mg/L等形式。通常应该直接采用制造商提供的单位，不建议进行形式和量纲的转换。 3.参考区间不同 各试剂制造商在试剂使用说明书中提供的参考区间，除因方法学和单抗因素之外，通常所选的受试人群也是不同的，特别是进口试剂，种族、性别、年龄和生理等方面的差异都会造成统计结果的不同，直接应用试剂说明书中的参考区间，往往会出现一些难以解释的现象，甚至误导临床应用。 4.校准品不同 由于每种试剂所使用的抗体不同，因此相应的校准不同，目前校准物包括交联纤维蛋白凝块被消化处理后的血浆，高分子量纤维蛋白寡聚体制品等。选择适合其产品的校准，但是一种定值校准不适用于另一品牌的试剂，因此，D-二聚体测定没有参考标准，方法之间校的可能性也很低。 二、参考区间与cutoff值 如前所述，由于D-二聚体的方法学差异） 值得注意的是，D-二聚体检测的cutoff值只是用来排除DVT和PE，而不是用于区别健康人群与非健康人群；参考区间则是判断除排查DVT和PE以外其他疾病引起D-二聚体异常的参照指标。Cutoff值有可能低于或高于或与参考区间上限一致，这可能会给临床医生造成混乱，为此，CLSI建议，在报告检测结果时，如果只用于排查DVT和PE，只报cutoff值，如果用于其他疾病的诊断和监测，就报参考区间；但许多实验室往往不清楚D-二聚体检测何时用于排查DVT和PE，何时用于其他疾病的诊断和监测，故建议两者都报于临床，并向临床说明各自的用途。 另外，有一些健康人群D-二聚体也会升高，如妊娠女性、65岁以上的老年人。 尤其是孕妇，怀孕期间凝血和纤溶系统的同步活化会出现血浆D-二聚体水平升高 三、临床应用价值 1.DVT和PE的排除 D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE。目前临床结合验前概率（pretest probability, PTP）同时检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（0.5mg/L FEU））血管造影是诊断DVT和PE的“金标准”，但相对较高，有侵入性损伤，还受到医院医疗水平的制约。肺部扫描和超声，也不便作为常规筛查与血管造影和超声检查相比，D-二聚体测定更为简单便捷，价格低廉常规筛查 目前市场上用于检测D-二聚体的试剂品种有很多种，大体上可分为两类，一类是以欧美产品为代表，主要用于DVT/PE排除筛查；另一类是以日本产品为代表，主要是用于DIC诊断。前者试剂的检测特点是，灵敏度高，检测范围相对较窄，有经过第三方验证的cutoff值（一般为500μg/L或0.5mg/L FEU） 表1 美国临床实验室标准化协会（CLSI） H59-P推荐指南，专门针对用于排除静脉血栓栓塞（VTE）D-二聚体定量检测的各项指标作了明确规定，并要求在试剂文件中注明，是排除还是协助诊断VTE。例如西门子公司生产的Innovance D-Dimer试剂，配套Sysmex全自动凝血分析仪，已通过美国FDA验证（FDA-510k）D-二