甲状腺术后并发症的防治.docVIP

甲状腺术后并发症的防治 　　在20世纪初期，甲状腺切除术最大的并发症是出血和术后感染，并且还有很多手术死亡的病例。随着对局部解剖认识的深入、手术操作的熟练，因甲状腺切除手术所致死亡的病例已甚少报道。取而代之最多的是喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下等。近年来，随着甲状腺癌发病率的提高[1]，颈清扫术的增多，副神经损伤、乳糜瘘等并发症也不少见。现将与手术操作有关的并发症之防治列举如下： 　　1喉返神经损伤 　　在甲状腺癌手术过程中，最能引起手术医生的特别注意的是喉上神经和喉返神经损伤，即使这样，术中损伤仍常有报道，而且为最常见的并发症之一。 　　损伤神经的原因主要有术中大出血，盲目慌乱钳夹组织止血、神经变异、神经与周围组织粘连严重、解剖关系不清、操作粗暴、分离欠细致，大束血管神经一并结扎、过度牵拉腺体、腺体切除后，处理腺体残端时误缝误扎神经等。因此，要求术者操作应精细、耐心，术野应清晰、层次要清楚。少量渗血可压迫止血，不要急于结扎止血。遇明显血管出血甚至大出血时，在负压吸引配合下看清出血点后钳夹止血，不要盲目钳夹或大块组织结扎。暴露腺体时，不宜过度牵拉甲状腺，行腺叶次全切除时，注意保留腺体背面的包膜，残面止血时，避免过深钳夹或缝扎；腺叶全切时，宜在离断峡部后，由内侧向外侧紧贴真包膜剥离甲状腺背侧。处理甲状腺上极和下极血管时，应紧贴腺体结扎甲状腺上、下动脉及分支，在喉返神经与甲状腺下动脉交叉穿行时，暴露神经与结扎血管应交替进行。当某叶肿瘤可疑癌变时，应常规行此腺叶的全切除术，以避免二次手术[2]。 　　2喉上神经损伤 　　临床上喉上神经损伤（外侧支）更常见，多由于损伤后症状轻微，较快恢复，未引起重视而已。喉上神经外侧支损伤可导致声带松弛，发声音调降低，发音易疲劳。 　　喉上神经损伤无特殊处理，由于症状较轻，多可在保守治疗一段时间后通过健侧代偿而使症状基本缓解。术后应禁饮流质，局部可以用热敷、理疗等方法，呛咳、误咽等症状多可缓解。手术修复，特别是微创手术技术的应用有望为喉上神经损伤的治疗开创新径，如喉上神经端端吻合术，神经减压术，颈丛与喉上神经吻合术等，但由于喉上神经较细小，这些技术的开展仍在摸索试行中。 　　3喉上神经、喉返神经同时损伤 　　很少见。同侧的喉返神经和喉上神经同时损伤时其表现要较单侧喉返神经损伤严重，故应特别注意。由于环甲肌不能活动，喉镜检查时声带非常靠近一侧，没有任何内收动作，患者可表现为呼吸喘憋（吸气困难）、阵发性咳嗽和饮水呛咳。一侧喉返神经合并双侧喉上神经损伤可致失声常需再手术干预。 　　4副神经及其他神经损伤 　　副神经主要支配斜方肌的运动。经典的颈清扫术包括切除副神经，副神经切除或损伤后易出现副神经综合征：肩部及患侧上肢无力，冠状平面外展受限，肩部下垂和疼痛，患者在功能、外观上都受到影响。目前常规颈清扫术多保留副神经。 　　当癌肿侵犯必需切除副神经或手术意外损伤副神经时，手术后第2w应开始功能训练。理疗可做为恢复肩部功能的一个措施，但往往收效不大，有些患者需使用吊带，也有人认为手术中可做副神经移植，或加以悬吊肩部的手术，以减轻肩功能的损害。还有作者用胸壁或上背部带血管蒂肌皮瓣转移到颈部手术所致的缺损区以代替斜方肌的功能。 　　颈清扫术时还可造成其他神经损伤，如面神经分支、舌下神经、膈神经、迷走神经、交感神经等，这些神经损伤后可产生相应的表现，无需特殊处理。关键是术中预防其发生。除非转移灶已侵犯这些神经，否则应尽可能保留能够分离的神经。 　　5甲状旁腺功能低下 　　甲状旁腺功能低下也是甲状腺癌手术后最常见的并发症，表现为低钙血症。此并发症的发生与许多因素有关。发生率为1.2%～40%。手术中甲状旁腺的挫伤、血供受阻或误切是主要原因。暂时性的低钙血症更为常见，与手术范围的大小、术者的经验、有功能的旁腺体残留量关系很大。 　　暂时性的甲状旁腺功能减退可不必治疗。甲状旁腺自体移植在部分患者有效。不能进行移植的患者需终生口服维生素D治疗。在饮食钙摄入变化很大或不足的病例可加用口服钙盐。治疗的目的是维持血钙在避免发生低钙血症症状的最低水平，因为没有PTH，肾脏钙排泄在任何滤过负荷时都将增加（且有发生肾石症的可能）。应监测血钙、尿钙及肾功能。手足抽搐发作时用10%葡萄糖酸钙10～20ml静脉内缓慢注射，必要时1～2h后重复，术后一过性甲状旁腺功能减退，数天到2w内甲状旁腺功能可望恢复。间歇期注意摄入高钙、低磷食物；永久性甲状旁腺功能低下时需长期口服钙剂，服用钙元素1～2g/d（1g钙元素需乳酸钙7.7g，葡萄糖酸钙11g，氯化钙3.7g，碳酸钙2.5g）；单用钙剂不佳时，需加用维生素D制剂。常用剂量为维生素D33万～10万IU/d。维生素D2即麦角骨化醇（一般来讲，50000单位/d）