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病历外在质量缺陷的分析与改进措施 　　摘要：目的 探讨病历外在质量缺陷对终末病案质控的影响改进措施。方法 根据病历书写基本规范和《南京军区病历质量考核评价标准》，对随机检查的966份出院病历进行查核，并进行统计分析，研究病案外在质量缺陷的类型和原因，提出改进完善的方法措施，有效控制和提高出院病历外在质量。结果 随机抽查终末病历966份，查出病程记录中出现外在质量缺陷的病历416份（883处），占抽查总数的43%，概括出13类外在缺陷并得到及时整改。结论 根据病历外在质量缺陷的类型和原因采取积极改进措施，可以消除病案外在缺陷，大大提高病案的质量。 　　关键词：病历书写规范；外在质量缺陷；病案质量；对策；单项否决 　　病历质量在某种意义上可以分为内在质量和外在质量两大方面。内在质量能反映医院的诊疗水平，往往很受重视，而病历外在质量的管理和控制近年也很受关注。所谓外在质量，即病历外在形式和格式方面的合格程度，是病历的完整性、系统性、规范性的概括。病历外在缺陷是指病历格式、材料、逻辑、文法等方面的错误或硬伤。在病历单项否决的项目中，几乎均为病历外在因素。因此重视病历外在质量的控制，加大病历外在质量的管控，也是消除乙、丙级病历，提高病历质量的重要措施之一。为进一步加强病历质量管理，本院病案室自2011年8月起设立专人随机抽查我院出院病历的外在质量。病历的外在质量缺陷虽不涉及具体的医学内容，但也直接影响病历的总体质量，尤其是一些低级错误和形式缺陷，却是乙、丙级病历单项否决的证据，必须及时整改纠正。自实行对病历外在质量质控以来，在院医务处及院质控办的正确指导和大力支持下，将病案质量与每月科室绩效考核、个人奖金挂钩，奖罚分明，明显提高了病案质量。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 随机抽查核对我院2012年1～6月份的终末病历，共966份。 　　1.2依据 依据卫生部《病历书写基本规范（试行）》及2012年《南京军区病历质量考核评价标准》（试行）中的有关规定，首先确定病历外在质量检查项目，制定病历外在缺陷登记表，然后逐项查阅核对病历各种记录、同意书、委托书、各种检查（特别是对诊断治疗起决定作用的检查）报告单是否齐全、是否缺项未填写、是否签名等。 　　1.3方法 在查核的同时，利用Excel功能对病历外在缺陷项目详细列表登记及进行分类统计分析，由院质控办在院内网的专栏公示，将发现的问题及时反映给临床科室，限期整改，杜绝类似缺陷再次发生。 　　2结果分析 　　2.1总体情况在随机抽查的我院2012年1～6月份966份终末病历中，查出存在外在质量缺陷的病历416份（883处），占总抽查份数的43%。采用计算公式：出院病案完整率=（出院病历总数-缺陷病历数）/出院病历总数×100%[1]，本组病案的完整率为57%。 　　2.2对416份有缺陷出院病历883处缺陷统计《南京军区病历质量评价标准（2012）试行》及2010年中国医院协会病案专业委员会《中国病历书写质量评估标准》中的乙、丙级病历单项否决项目，如缺入院记录，入院记录缺现病史、体格检查，缺出院记录、麻醉记录单、死亡报告、同意书、委托书，知情同意书中医生或患者未签名，不符合规范要求的涂改、补贴，死亡病历缺死亡前的抢救纪录等，几乎90%以上都涉及病历外在质量方面的问题。下面以我院2012年上半年416份出院病历的缺陷项目，进行统计分析，可有力证明病历外在质量缺陷在病历质控中所占的重要份量，见表1。 　　上表主要对出院病历中经常出现的外在缺陷进行统计。表中前12项病历缺陷均为不合格病历的单项否决项，主要是缺少病理报告单、整页病历或护理记录单，知情同意书中医生未签名，错别字及病句多、涂改及错写病变部位等。丙级病例主要表现在缺各种同意书、委托书或同意书中患者未签名等，造成病历在不同程度上各种致命的硬伤，致使出院病历级别下降，对病历质量造成很大的影响。 　　3造成病历外在缺陷的原因 　　从查核结果发现，出院病历之所以在外在因素方面会存在一些问题，究其原因，主要有以下几个方面。 　　3.1法律意识淡漠目前仍有部分医务人员对病历的重要性认识不足，重视不够，法律意识较薄弱，未能深刻认识到病历是整个医疗过程的忠实记录，不但是总结诊疗经验、开展科学研究的重要依据，有时也可能是医疗纠纷的源头，或是依法处理医疗纠纷的法律依据。有些医师只重视疾病的治疗，不同程度的疏忽医疗文书的书写。 　　3.2临床医生对病历书写知识学习不够，对病历内容与书写规范掌握不够全面，从而导致漏记、漏写、漏签名、错写病变部位、缺各种同意书、授权委托书等，这是出现乙、丙级病历及各种缺陷主要原因。 　　3.3素质原因医疗文书书写与临床医务人员的自身素质有着密切关系，优质病历体现出医师一丝不苟的敬业精神和严谨