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动脉粥样硬化血栓形成 发病机制与危险分层 宋 杰 定义 动脉粥样硬化的特征： 一种缓慢进行性炎症相关的病理过程，涉及大、中动脉内膜与中层， 形成富含脂质和纤维组织的局灶性斑块，使动脉壁结构改变（remodeling） 和内皮细胞功能障碍。 动脉粥样硬化早期： 动脉壁斑块增厚，并不影响动脉血流 非阻塞性斑块糜烂、裂痕、破裂，附加血栓形成， 这样会影响血流， 可以引起靶器官与组织缺血； 动脉粥样硬化血栓形成的特征 ： 不可预知的 、突发性 动脉粥样硬化易损斑块的破裂或糜烂，引起血小板活化与血栓形成，可以导致急性心肌梗死、缺血性脑卒中、猝死等心脑血管事件。 二、发 病 机 制 血管壁对损伤的炎症反应 内皮变构和功能障碍 动脉壁对血液成分通透性增加 （LDLs apo-B 等） 受损内皮粘附血小板和巨噬细胞 血小板和单核细胞释放生长因子，促使血管平滑肌细胞增殖并移行到内膜； 斑块破裂：突发阻塞性或非阻塞性血栓 内皮功能障碍与血栓形成 内皮：体内最大器官；最大的内分泌器官 70 Kg 男子 单细胞铺层：血管表面积约6个网球场， 相当于 5 个心脏体积 总重量约 1800 g （ 肝脏） 人体内约有 3 兆内皮细胞 正常内皮的多种功能 （1）血液和血管壁 平滑肌细胞（SMCs）间的屏障： 选择性通透 保护 SMCs （2） 维持抗栓的表面特性 使血液不发生凝固 （3）生成并释放多种血管活性物质 血管舒张 / 血管收缩 抑制生长 / 促进生长 调控 SMCs 生长和移行 促生长因子 / 抑生长因子 促炎症介质 / 调节因子 调控凝血和纤溶途径 抗氧化 保持氧化还原状态（Redox state） 内皮衍生并释放的血管活性物质 血管舒张因子 NO EDHF （内皮衍生的高极化因子） PGI2 缓激肽等 血管收缩因子 内皮素 血管紧张素 II TXA2 乙酰胆硷 AA PGH2 等 内皮功能障碍： 启动粥样斑块形成； 从动脉粥样斑块斑块破裂 动脉粥样硬化斑块的病理学 血管横切面显示 斑块由脂核与纤维帽盖组成；脂核中多种活化细胞；富含组织因子（TF）；一旦与管腔内血流接触，将呈高度致栓性 。 只有一层纤维帽盖，将斑块脂核与血流相隔离 血管壁的炎症反应与斑块破裂密切相关。 动脉粥样硬化血栓形成，可在多部位同时出现。 动 脉 粥 样 硬 化演 进 过 程 血管造影与血管内超声比较： 传统血管造影术：只能显示管腔的改变； 血管内超声（新技术）：可提供断层影象学改变，从而显示整个动脉粥样硬化斑块的存在 ； 影象学技术更新 ：引出新的发现。 动脉粥样硬化病理学概念更新 易 损 斑 块 破 裂：血管腔内血栓形成(肇事)； 易损斑块与稳定斑块 斑块主要分两种： 易损斑块 （‘vulnerable’ plaque） 脂核大 纤维帽盖薄 血管造影 管腔内可无异常发现 稳定斑块 （‘stable’ plaque） 脂核小 纤维帽盖厚 血管造影显示 管腔明显狭窄 对易损斑块危险性的重视 过去猜测急诊室收治的 MI 患者，冠脉管腔呈 95% 闭塞；但是， 事实并非如此。近 10 – 12 年临床研究（Ambrose 等）显示： 70% 心血管事件，其冠脉管腔只呈