消化性溃疡并出血课件.pptVIP

消化性溃疡 并出血 从一例病例讲起 患者，男性，32岁，出租车司机，上腹痛、反酸3月，黑便2天，呕血1小时入院。查体：血压120/80mmHg，脉搏80次/分，轻度贫血貌，其余心肺腹部等未见异常体征。既往无特殊。 入院诊断：急性上消化道出血原因待查—消化性溃疡并出血？ 是否为上消化道出血？ 1、首先：有无进食猪血、中药、红酒 2、其次：检查口腔与鼻腔 3、最后：肺部出血，一次量不可能太多且有咳嗽 4、重点：有怀疑但未见血液的与内出血等休克鉴别 出血程度的判断？ 看三点： 时间长短 血液颜色 外周循环 病因的初步判断？ 1、食管-胃底静脉曲张破裂出血：看肝掌蛛痣腹壁静脉，看CHE，看血小板和凝血 2、胃癌：看病程，消瘦、小细胞低色素贫血 3、Mallory-Weiss：问诱因 4、急性胃粘膜病变：询病因 5、消化性溃疡：病程长，反酸、节律性季节性腹痛、或无不适 首要治疗措施？ 1、卧床 2、扩容（晶、胶、血）和控制血压 3、PPI 制酸剂就是止血药 +生长抑素+必要时特利加压素 除药物外的止血方法？ 1、内镜下止血：注射、电凝、喷洒、钛夹 2、DSA血管造影栓塞止血 3、外科手术治疗 该做哪些检查？ 两个关键 1、眼见为实—“急诊”内镜 2、DSA (注意动态复查，有时候真相会被掩盖的) 判断是否继续出血和再出血？ 1、胃管 2、外周循环 3、肠鸣音 4、红白细胞 5、内镜 病例小结 1、病例特点 2、治疗后病情变化 3、各项检查回报结果：化验（血红蛋白88g/l，余正常）、胃镜十二指肠球部溃疡（A1） 明确诊断：DU并出血 消化性溃疡的病因和治疗？ 两大病因 1、HP 2、NSAID 两大治疗 No acid, No ulcer ：GU4-6W；DU2-4W No H.pylori, Almost no ulcer relapse 2005年诺贝尔医学奖？ 1983年Warren和 Marshall 从一例胃窦 活检标本成功分离培养H.pylori Ulcerative bleeding * * * * * Dieulafoy溃疡出血 钛夹止血后 内镜下喷洒止血药止血（孟氏液-碱式硫酸铁-收敛剂） 活动出血 出血减少 出血停止 喷血70-90%，残根者40-50%，不易冲掉血块者10-35%，平坦红点5-10%，清洁苔小于5%。 大于2cm和球后溃疡 What’s wrong with me？ 其机制主要与H.pylori损伤粘膜的防御屏障及引起胃酸分泌增多有关,可用胃酸“雨”与 “屋顶漏”的机制解释。 ? NSAIDs摄入 直接局部作用 抑制环氧合酶（COX） 药物毒性作用 损伤细胞膜 系统作用 前列腺素合成 黏膜防御机制 H+ 反弥散 无痛性溃 疡 NSAIDs药物致溃疡机制 特殊溃疡 巨大溃疡 3cm 幽门管溃疡 线状溃疡 3cm Dieulafoy 0.5cm Kiss 吻 合 口 溃 疡 常见溃疡 镜 下 溃 疡 活动期(A期): A1底被厚白苔，苔上可附出血点或凝血块，周围粘膜堤状，炎症水肿明显。 A2苔清洁，边界鲜明，炎症水肿减轻，开始出现皱襞集中。 愈合期(H期):溃疡缩小，炎症消退，皱襞集中明显。尚存薄苔. 瘢痕期(S期): 溃疡完全修复,为再生上皮覆盖.皱襞平滑向中心集中, 无苔.S1红色～期，S2白色～期。 内镜下分期 良性? 恶性? 病理活检证实 胃癌 直接观察病变 进行病理活检 反复活检阴性的病例，结合EUS、CT 短期制酸治疗1-2周, 复查 2.5CM不排除恶变可建议手术探查 * * * * *