枣庄市一级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则95-112.docVIP

枣庄市一级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则（医技管理部分—100分） 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 一、特检科（ 40分） （一）超声检查室 30 1. 制度建设：建立健全工作制度、人员职责、操作规程，严禁非医学需要的胎儿性别鉴定。 7 1.科室工作制度、人员职责、操作规程齐全，执行到位。 2.张贴禁止非医学需要鉴定胎儿性别规定，并有醒目警示标语，并有严禁非医学需要胎儿性别鉴定的宣教警示。 1.查阅制度、职责和操作规程及落实情况。 2.现场查看禁止性规定及警示标识情况，考核工作人员对该规定掌握情况，走访了解和现场查验胎儿性别鉴定情况。 1.制度、职责、规程缺一项或无落实扣0.5分。 2.禁止性规定未上墙或无醒目警示标贴扣0.5分，有关人员回答问题错误扣0.5分/人次。 3.发现并证实有接受非医学需要胎儿性别鉴定行为或意愿者本项不得分。 2人员资质：诊断医生是执业医师，有相应医疗设备上岗资格证书，医师职称及数量符合工作需要。 5 1.诊断医生有医师资格证书、执业医师证书和大型医疗设备（CDFI）医师上岗证。 2.中级以上超声医师数≥1人。 1.查看科室所有人员资格证书。 2.查看科室人员数量及资格证书。 1.发现1例无证上岗本项不得分。 2.无中级及以上超声医师扣1分。 3. 开展项目：开展妇科、产科常规超声检测、胎儿生物物理监测或彩色多普勒常规超声检查。 7 1.开展妇产科常规B超检查。 2.开展胎儿生物物理监测或彩色多普勒常规超声检查。 现场查看相关仪器及超声检查登记资料。 1.未开展妇科和产科常规B超检查各扣2分。 2.未开展胎儿生物物理监测或彩色多普勒常规超声检查扣2分。 4. 质量管理：报告文书和检查登记要求书写清晰、规范、完整。有较高的超声诊断水平。临床随访登记规范。辖区医疗机构间检查结果互认。 8 1.有超声检查质量管理制度并认真组织实施，诊断报告和检查登记书写清晰、规范、完整。 2.超声诊断与临床术后诊断符合率≥90%。 3. 有临床随访登记，辖区医疗机构间检查结果互认。 1.查看有关资料，抽查10份报告。 2.查看超声检查登记簿、随访登记簿。 3.走访临床科室，查看质量管理文件及随机询问有关人员知晓和机构间检查结果互认情况。 1.报告书写不规范扣1分/份，超声检查登记簿清晰、簿完整扣0.5分/份。 2.诊断符合率每降低1%扣0.5分。 3.无质管制度、随访登记各扣1分，辖区内医疗机构间检查结果不互认扣2分。 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 一、特检科（ 40分） 5.设备管理完好。 3 1.万元以上设备完好率≥95%。 2.有保养、维修登记记录。 现场查看。 设备完好率95%、无保养维修记录各扣0.5分。 （二）心电图室 10 1. 工作制度、人员职责、操作规程健全。诊断医生是执业医师，有相应医疗设备上岗资格证书。医师职称及数量符合工作需求。 3 1.科室工作制度、人员职责、操作规程齐全，执行到位。 2.诊断医生有医师资格证书、执业证书。 1.查看相关文件与资料。 2.查看科室人员数量及资格证书。 1.无制度、职责、规程簿得分，执行不到位扣0.5分/项次。 2.人员资质及数量不达标扣0.5分/人次。 2. 质量管理：心电图报告书写清晰、规范，检查登记完整。疑难图像登记存档保管。心电图诊断水平较高。医疗机构间检查结果互认。 5 1.心电图检查登记完整，出具报告书写清晰、规范。 2.疑难图像登记存档保管。 3.心电图诊断与临床诊断符合率≥95% 4. 辖区医疗机构检查结果互认。 1.查看质量管理制度及落实情况。 2.抽查10分心电图报告，检查其书写情况。 3.现场查阅存档管理的疑难图像。 4.走访临床及抽查病历核对诊断符合率，了解机构间检查结果互认情况。 1. 无质量管理及疑难图像登记存档保管制度扣1分。 2.检查登记不清晰、不完整，或报告书写不规范扣0.5分/项次。 3.诊断符合率降1%扣0.2分，辖区医疗机构间检查结果不互认扣1分。 3.设备管理完好。 2 1.万元以上设备完好率≥95%。 2.有保养、维修登记记录。 现场查看。 1.万元以上设备完好率＜95%扣0.5分。 2.无保养维修记录扣0.5分。 二、检验科 （一）组织管理 15 1.临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。 3 临床实验室集中设置，统一管理。 实地查看。 未集中设置不得分。 二、检验科（ 40分） 2.落实有关实验室管理法制规章的规定，建立健全检验管理工作制度、人员职责与操作规程。 3 1.有检验标本管理、质量管理、仪器管理