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第三章 腿部静脉 一、引言 二、患者的期望 三、检查工具 四、治疗策略 五、长脉冲Nd:YAG1 064nm 激光 六、硬化疗法和激光治疗的比较 七、皮肤冷却 八、静脉曲张的激光和射频疗法 九、小结 引言 在美国，29%-41%的女性和6%-15%的男性发生下肢静脉曲张。自20世纪70年代开始，激光用于治疗下肢静脉曲张。在90年代，长脉冲、长脉宽激光的发展，保证了激光治疗下肢静脉的稳定有效结果，并确定了激光在治疗下肢静脉曲张这一领域中应有的作用。像治疗其他疾病一样，激光治疗下肢静脉是根据光热的作用原理。理想的激光必须有如下特征：（1）血红蛋白充分吸收特定波长的光比周围色素基团强；（2）光穿透达到靶血管的深度；（3）具充分的能量破坏血管而不损伤表皮；（4）所具脉宽能缓慢凝固血管而不损伤周围组织。 患者的期望 除了适当咨询有关可能的副作用，如异常的色素沉着、皮肤增厚，甚至溃疡和瘢痕，患者必须也理解彻底痊愈是不可能的，总有静脉，即便是很少静脉，没能痊愈。一旦患者理解治疗的性质和危险，记录下数字图像。这些图像是评价治疗进展不可缺少的工具，更重要的是让患者看到病情改善。患者常常不能认识到部分消退，治疗前后的对照将会增加患者的满意度，患者也回理解下肢静脉的治疗不是一件立竿见影的事情。用激光和光疗设备时，两次治疗的最佳间隔时间是8-12周。尽管在开始2周内体征无变化，毛细血管常常最终得到改善。 检查工具 手提式多普勒是最普通和实用有效的发现浅表静脉系统反流的仪器（图3-4）。检查浅表静脉（在皮肤下方2cm内）的最佳频率是8-10MHz。而较深的血管需要的频率是4-5MHz. 图3-4 手提多普勒 图3-5 容积描记仪 图3-3 侧位皮下静脉系统 治疗策略 （１）靶血管的选择：静脉曲张治疗成功依靠合理的方法（图３－７）。网状或大的静脉曲张应首先外科切除或静脉内切除，然后硬化疗法治疗其余分支自最大和最小的静脉（图３－８）硬化治疗效果不好的血管是由于血管太小不能注射，或硬化治疗后剩余血管应考虑激光和光治疗。激光和光治疗的另外指征是毛细血管扩张丛（图３－９）。这个血管从即为多发性新出现的细小毛细血管扩张，一般是硬化治疗后的患者。它们表现为治疗部位由无数直径小于０.２mm的毛细血管扩张丛的发生率是１５％和２４％。虽然它们通常在３－１２个月自行消退，如果不与患者适时沟通，可能导致患者不满意。 （２）参数选择：用激光治疗下肢静脉是对大小和深浅均匀变化极大的皮肤内静脉的一种挑战。波长和脉宽的选择与所治疗的血管类型和大小相关。你可以用标准度量过的针与靶血管比对来估计血管的大小（表３－２）。一般长波能较深地穿透，而长脉宽能使较大直径血管缓慢加热。大光斑穿透较深且产生最佳的光能被靶组织吸收。另外长波长激光的优势是吸收峰值的动力学特征这是由血管的大小和所处深度决定的。浅表小血管，血红蛋白吸收峰值在绿光（５４１nm ）部位，高于红－红外线（８００－１０００nm）处，当血管管径达到０.５mm和深度为０.５mm时，长波长可见光和接近红外线范围被血红蛋白吸收变得更重要。 图 3-1 较大的大隐静脉 图3-2 小隐静脉 图3-7 治疗流程 图3-8 网状静脉 图 3-9 草席状毛细血管扩张 （３）激光选择： １.ＫＴＰ激光：脉冲激光和光源是最早成功治疗下肢静脉的仪器。最初选择５３２nm脉冲ＫＴＰ是由于它能被血红蛋白很好地吸收。ＫＴＰ晶体可靠、方便，容易制造。虽然这些毫秒设备在治疗面部毛细血管中被证明是有价值的，但早期的经验表明用小光斑和１０ms或更小脉宽的效果是较差的。３－５mm较大光斑、１０－５０ms长脉宽和能量１２－２０Ｊ／cm2　效果是较好的。 ２.ＫＴＰ激光的缺点是不能充分的穿透和被黑色素大量地吸收，这是５３２nm波长的两个特性。皮肤较暗或晒黑的患者较容易产生色素紊乱。这样的病例制冷以保护表皮是特别重要的。由于这些限制，脉冲