第三章住院病历书写要求课件.ppt

住院病历书写要求 第一节住院病历书写内容及注意事项 第二节住院病历书写要求及格式 第三节入院记录书写要求及格式 第四节再次和多次入院记录书写要求及格式 第五节24h内入院书写要求及格式 第六节24h内入院死亡记录书写要求及格式 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次收入同一医院时书写的记录。 因新发疾病而再次住院，不能写再次住院病历和入院记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写。可将过去的住院诊断列入既往史中。 要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉时记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前，历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。既往史、个人史、家族史的书写要求同入院记录（不能写为“同第一次入院记录”）。 由住院医师书写再次（多次）入院记录。由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次（多次）住院病历。 在病人入院后24小时内完成。 一、 24h内入院书写要求及格式 患者入院不足24h出院的，可以书写24h内入出院记录。在病人出院后24内完成。由住院医师书写，上级医师审阅修改签名。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、 入院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。 二、24h入院记录示例 姓名：韩XX 职业：学生 性别：男 入院时间：2004-06-08，14：00 年龄：6岁 出院时间： 2004-06-09，11：30 主诉：右腹股沟部可复性包块5年余。 入院情况：五年前其家长发现患儿右腹股沟部有一包块，不痛，扪之质软，平卧后自行消失。以后在哭闹、咳嗽和用力时出现，并增至拳头大小，但无腹痛、呕吐。也无发热，家长用手按摩局部也可消失。未用过其他方法治疗。今住院要求手术治疗。查体：发育、营养良好，肺、心、腹无异常发现。站立时右腹股沟处可见椭圆形包块，约3cm×3cm×3cm，达阴囊上方，质软，不透光，在包快处可听到肠鸣音。病人仰卧，用手法很容易将包快还纳，腹股沟外可容2指。 入院诊断：右侧腹股沟斜疝。 诊疗经过：入院后，给予询问病史、查体及对症处理治疗。因患儿祖父病危，不能继续住院治疗，故要求出院。 出院诊断：右侧腹股沟斜疝 出院医嘱：1避免剧烈运动 2择期手术 医师签名：XXX 2004-06-09 * * 主讲：于 学 主任中医师 第一节住院病历书写内容及注意事项 住院病历：患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 住院记录的书写形式分为： 入院记录 再次或多次入院记录 24h内入出院记录 24h内入院死亡记录 一、一般资料 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职称、入院日期、记录时间、病史陈述者。 二、主诉 主诉：指促使患者就诊的主要症状及持续时间。 主诉书写注意事项 1主诉应围绕主要疾病描述，文字力求简明扼要，具有高度概括性，一般不超过20个字。 2主诉描述要准确，不能含糊其辞。 3主诉一般用症状学名词，不能用诊断或检查、检验结果代替症状。 4主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过3个。 三、现病史 现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况、应按时间顺序书写。 （一）书写内容 1发病情况 2主要症状特点及其发展变化情况 3伴随症状 4诊疗经过及结果 5与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 6一般情况 (二)注意事项 1内容要求全面、完整、系统。 2现病史应与主诉一致。 3书写时要注意逻辑性。 4发现与本次疾病无紧密联系其他疾病也应予以记录。 四、既往史 既往史：是指患者在住院以前的健康状况和疾病情况，一般指与本次发病无直接关联，或有所关联但能独立成病的。 （一）书写内容 既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史等；完整住院病历还包括系统回顾，要求按序写出呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌代谢系统、运动骨骼系统、神经系统及免疫系统等9个系统有关的症状或疾病、诊疗情况。 系统回顾 （1）呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结合病史等。 （2）循环系统：有无心悸、气短、发绀、心前区痛、晕厥、下肢水肿、高血压史及心脏病史。