优化血流动力学监测.pptVIP

* * 分布性休克：正常心室腔大小，心肌收缩力通常正常 低血容量性休克：小心腔，心肌收缩力正常或增强 心源性休克：心室扩大，心肌收缩力明显减退 梗阻性休克：心包填塞（心包积液、左右心缩小，下腔静脉扩张）；肺栓塞或张力性气胸（右心室扩张，左心室缩小） * * * 右侧胸腔超声（2D）：组织样改变，有支气管通气征象少许胸腔积液——提示右肺实变，排除肺不张、大量胸腔积液 * 左侧见B线，胸膜线尚光整——静水压升高所致 右侧见大量不均一B线，胸膜下病变明显——肺炎、ARDS * 床旁超声心动图见心功能可，心包积液，无右心压力明显增高证据，无心包填塞征象，无阶段性室壁运动障碍表现 排除急性肺栓塞、梗阻性休克、心源性休克 * * * * * * * 2014年，JAMA杂志一篇艾司洛尔控制心率治疗感染性休克的文章引起广泛关注 * Effect of Heart Rate Control With Esmolol on Hemodynamic and Clinical Outcomes in Patients With Septic Shock A Randomized Clinical Trial * * * * 动态指标Using heart–lung interactions to assess fluid responsiveness during mechanical ventilation Michard F. Am J Respair Crit Care Med 1999;159:935–939. 机械通气吸气相 心肺交互作用 肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室 左心室血量增多，导致此时 SV 立刻上升 ? 胸腔内压 肺静脉系统血量供给下降 肺静脉系统血量空虚 左心室血量补给减少，延迟性??SV 肺静脉系统血量输出上升 ? 胸腔内压 肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力 PVR立刻上升 PPV/SVV/SPV 的应用条件 充分镇静、被动机械通气 较大的潮气量（8ml/kg） 窦性心律，HR130 次/分 PiCCO的技术原理 a. 经肺热稀释技术 b. 动脉脉搏轮廓分析技术 监测参数： 心输出量 每搏量 每搏量变量 体循环阻力 胸内血容量（ITBV）血管外肺水（EVLW） 可得到定量指标： 心输出量（CO）、胸内血容量（ITBV）、全心舒张末血容量（GEDV）、心功能指数（CFI）、外周血管阻力（SVR）、血管外肺水（EVLW）、血管通透性指数（PVPI） PiCCO (pulse indicator continous cardiac output) PiCCO CI 4.4L/min/m2 CFI 7 SVRI 999DSm2/cm5 （去甲肾上腺素维持） EVLWI 40.4 ml/kg ITBVI 787ml/m2 GEDVI 630ml/m2 PVPI 8.6 诊断与超声一致 血流动力学评估：血管内容量不足、肺水明显增高 措施？ 血流动力学监测事实 任何一种监测装置，无论简单还是复杂、有创或无创的、精确的和不精确的都不能改善病情的结局 除非同时进行能够改善病情结局的治疗 Pinsky Payen. Functional Hemodynamic Monitoring, Springer, 2004 生理学上的真理 不存在“正常心输出量”这个说法 心输出量存在下列两种情况 足够满足代谢的需要 不足以满足代谢的需要 仅仅对于心输出量的最低水平低于可能使一些组织低灌注的水平时有绝对的价值 血流动力学监测如何优化？ 不同监测有不同的监测重点 没有一个监测手段是全能的 了解每个监测手段的限制 只有能指导治疗的监测手段才能改善病情！ 血流动力学治疗：如何优化？ 治疗的目标导向 治疗的方法选择 治疗的强度 治疗的可控性 机械通气：对血流动力学治疗的作用 血流动力学治疗的流程：目标与目的 基础监测 组织氧合 微循环 最佳前负荷 容量反应性 心输出量 心肌收缩力 心功能 最佳后负荷 最佳灌注压 起点 终点 中国脓毒症指南2014：更新了什么？ 强心药物---增加了左西孟旦的推荐 左西孟旦作为一种钙增敏剂，可使每搏量、心输出量和心指数增加，而心率和心肌耗氧无明显变化。 Meta分析表明，在脓毒症患者中，左西孟旦较多巴酚丁胺在提高心指数，改善氧输送方面具有更好的效果，但并未改善生存预后。 一项左西孟旦与安慰剂的随机对照试验证实，因其扩张血管的作用，左西孟旦能够改善组织微循环。 22.如果充足的液体复苏和足够的 MAP，心输出量仍低，可考虑使用左西孟旦。（2C） Meta分析 左西孟旦和多巴酚丁胺心指数（