呼吸科病例分析.pptVIP

确诊金葡菌肺炎需要有病原学依据 气管分泌物的培养结果对诊断的参考价值不如BALF； 血培养对继发性肺炎的诊断价值较高，诊断阳性率高达90％，但对原发性肺炎的诊断阳性率不高（20％）； VAP患者血培养的阳性率（24％～36％）高于HAP患者（5％～15％）； CA-MRSA通常仅对β-内酰胺类耐药，对某些其他抗生素敏感； 多数HA-MRSA不仅对甲氧西林和所有β-内酰胺类耐药，而且对许多其他抗生素耐药； 对于CA-MRSA、HA-MRSA肺炎，推荐静脉应用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺治疗； 对于并发脓胸的MRSA肺炎患者，应同时进行胸腔引流； 对于确诊或可疑金葡菌严重脓毒症和坏死性肺炎者，应考虑同时静脉应用免疫球蛋白治疗； CA-MRSA 因严重CAP住院且有感染CA-MRSA危险因素的患者，当已涌盖社区常见病原体、非典型致病原，特别是包括肠杆菌科细菌的治疗无效时，可考虑进行经验性抗MRSA治疗 严重CAP的定义为肺炎伴如下情况之一：(1)需进入ICU治疗；(2)胸部影像学检查表现为坏死或空洞浸润；(3)伴有脓胸； 当病原学检查排除MRSA时应停用经验性治疗； 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识 32. For hospitalized patients with severe community acquired pneumonia defined by any one of the following: (1) a requirement for intensive care unit (ICU) admission, (2) necrotizing or cavitary infiltrates, or (3) empyema, empirical therapy for MRSA is recommended pending sputum and/or blood culture results (A-III). Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):285–292 HA-MRSA 长期住院特别是长期住ICU，或来自护理院或长期护理机构的患者，或近90 d内曾住院2次以及在门诊接受化疗、透析和伤门处理者； 年龄≥65岁； 晚发性VAP，特别是机械通气治疗≥7 d； 近3个月内接受抗菌药物治疗，特别是应用过第三代头孢菌素或氟喹诺酮类； 流行性感冒、糖尿病、肾功能衰竭、颅脑创伤、昏迷并发肺炎； 呼吸道分泌物涂片镜检查到较多革兰阳性球菌； 严重脓毒症或脓毒症休克； 万古霉素 剂量推荐：1 g(或15～20 mg／kg)，Q12 h； 目前建议监测谷浓度； 分离株对万古霉素的MIC≤2 mg/L，应根据临床治疗反应和微生物清除状况决定是否继续使用； MIC≥2 mg/L，则换用其它药物； 去甲万古霉素 其作用、不良反应与万古霉素相当； 替考拉宁 其特点与万古霉素类似； 但由于该药的血清蛋白结合率高，需要给予负荷剂量； 利奈唑胺 具有更好的药代动力学特征，口服生物利用度高(90％)； Zephyr Study：在万古霉素按照血清浓度凋整剂量的情况下 利奈唑胺的临床疗效要优于万占霉素(57.6％vs 46.6％，p=0.042)，但60 d时的全因病死率两组类似（15.7％vs1 7.0％）； 亚组分析表明：利奈唑胺疗效平均高于万古霉素约6％～15％（p0.05），但万古霉素肾功能损害的发生率更高（7.3％，3.7％）； Clin Infect Dis．2012．54：621-629 荟萃分析结果显示，利奈唑胺、万占霉素和替考拉宁治疗MRSA肺炎，包括 临床治愈率、微生物清除率、总病死率和肾损伤等方面均无明显差异； Chest．2008，134：1200-1207 ——互为备选（alternative），而非替代（replacement ） Crit Care Med 2011,39(8):2009~2010 MRSA肺炎的抗感染疗程 通常为7～21 d； 一般