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事業場所在地 〒　　　－ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL 　－ 　－ 事業場名 業　　種 （主要製品等） 代表者職氏名 担当者職氏名 労働者数 （内パート労働者数） 男　　名?女　　名　計　　　名 （　　）　（　　）　（　　　　） 構内下請?派遣労働者の就労状況 構内下請　　　社　　　名 派　　遣　　　社　　　名 技能実習生の受入れの有無 有?無 協力会社との安全協議会の有無 有?無 ※　以下、当年（度）の主な安全衛生管理計画の内容と前年（度）の同計画の実施結果について記入してください。なお、独自で年間安全衛生管理計画を作成している場合や記入しきれない場合は、別に資料を添付することにより、記載欄へのご記入は省略していただいても結構です。 【１　平成　　年（度）の安全衛生方針等】 経営トップの安全衛生に関する基本方針 年間安全衛生目標 ?スローガン 重点施策 重点事項 実施責任者 実施予定月 ① 安全衛生管理体制の確立?拡充 （リスクアセスメント導入のための体制整備など、組織づくりの予定を記入） ② 自主的安全衛生活動の推進 （危険予知活動などの自主的な安全衛生活動の内容を記入） ③ 点検?検査等 （特定自主検査などの実施予定、作業環境測定の実施予定を記入） ④ 資格?教育?訓練 （法定資格の