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 兽医师执业注册申请表 2.doc 8页

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兽医师执业注册申请表 执业兽医师资格证书编号 姓名 性别 身份证号 毕业院校 照片 所学专业 学历 健康状况 手机号码 家庭住址 执业范围 执业机构 执业机构类别 执业机构 注册地址 执业机构法人 法人联系电话 邮编 执业机构电话 本人承诺 1.本表所填写的信息必须真实、有效。 2.经注册后的执业兽医只能在一个机构从事兽医执业活动,且必须在注册地点和注册执业范围内从事相关活动。 3.经注册专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师,不得从事其他动物疫病诊疗。 4.执业兽医应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范,使用符合国家规定的兽药和兽医器械,使用规范的处方笺、病历册,不得伪造诊断结果,出具虚假证明文件。 5.执业兽医在动物诊疗活动中发现动物染疫或者疑似染疫的,应当按照国家规定立即向有关部门报告,并采取隔离等控制措施,防止动物疫情扩散。 6.执业兽医应当遵守法律、法规、规章和有关规定,遵守职业道德。 7.执业兽医应当定期接受继续教育,提高执业水平。 8.执业兽医变更受聘的动物诊疗机构须重新办理注册。 9.执业兽医应当于每年3月底前将上年度兽医执业活动情况向注册机关报告。 签名: 年 月 日 注册部门审批 意见 (盖章) 年 月 日 填表说明: 1.本表除注册部门审批意见外,全部由申请人本人填写; 2.姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书 编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。 3.执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。 4.执业机构应填写单位全称。 5.执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药经营企业、 兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。 6.执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。 7.提交该表时应同时提交下列材料: (1)执业兽医师资格证书和复印件: (2)医疗机构出具的健康体检证明; (3)身份证明原件和复印件; (4)相关机构聘用证明和复印件,申请人是动物诊疗机构法定代表人(负责人)的,提供动物诊疗许可证复印件。 助理兽医师执业备案申请表 助理执业兽医师资格证书编号 姓名 性别 身份证号 毕业院校 照片 所学专业 学历 健康状况 手机号码 家庭住址 执业范围 执业机构 执业机构类别 执业机构 注册地址 执业机构法人 法人联系电话 邮编 执业机构电话 本人承诺 1.本表所填写的信息必须真实、有效。 2.经注册后的执业兽医只能在一个机构从事兽医执业活动,且必须在注册地点和注册执业范围内从事相关活动。 3.经注册专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师,不得从事其他动物疫病诊疗。 4.执业兽医应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范,使用符合国家规定的兽药和兽医器械,使用规范的处方笺、病历册,不得伪造诊断结果,出具虚假证明文件。 5.执业兽医在动物诊疗活动中发现动物染疫或者疑似染疫的,应当按照国家规定立即向有关部门报告,并采取隔离等控制措施,防止动物疫情扩散。 6.执业兽医应当遵守法律、法规、规章和有关规定,遵守职业道德。 7.执业兽医应当定期接受继续教育,提高执业水平。 8.执业兽医变更受聘的动物诊疗机构须重新办理注册。 9.执业兽医应当于每年3月底前将上年度兽医执业活动情况向注册机关报告。 签名: 年 月 日 注册部门审批 意见 (盖章) 年 月 日 填表说明: 1.本表除注册部门审批意见外,全部由申请人本人填写; 2.姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书 编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。 3.执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。 4.执业机构应填写单位全称。 5.执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药经营企业、兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。 6.执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的

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