中医院病历书写基本规范 .docVIP

中医院病历书写基本规范 病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务职员进行正确诊断、医治和护理的科学根据，是医务职员在诊疗进程中,通过看,闻,问,切及查体、辅助检查等方式取得的有关资料进行回纳、分析、整理后构成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务职员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要根据，医务职员必须以客观,真实,正确,及时,完全,规范,严厉认真、实事求是的科学态度书写病历。根据国家中医药管理局中医病历书写基本规范与质量评价标准,特制定本制度。 　　一、病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求 　　病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水,整份病历应尽可能保持同一色彩.需要复写的病历资料可使用蓝色或玄色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 　　病历书写应使用中文,通用的外文缩写和无正式中名文译名的症状,体征,疾病名称等可使用外文。药名使用中文书写，确无译名时方可以使用英文书写。不得用简化字和自造字书写。数字一概使用阿拉伯数字书写。 　　病历书写应当客观、真实、正确、及时、完全,规范，重点突出，逻辑性强。应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相干标准，规范执行。要求文字工整，字迹清楚，表述正确，语句通顺，标点正确。书写进程出现错字时，利用双线划在错字上，保存原记录清楚，可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或往除原来的字迹。 　　各项记录必须有完全日期。同一使用公历，按“年、月、日、时”顺序填写，一概使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 　　病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。 　　病历应按规定内容书写，并由医务职员签全名。上级医务职员有审查修改下级医务职员书写的病历的责任。1．实习、试用期医务职员书写的病历，应经过我院具有执业资历的医务职员审阅、修改并签名。2．进修医务职员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主任医师或科主任认定报医务科备案簕范文之家提[http:// 蠓娇墒樾床±?br/ 各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断用通用疾病名称，译名应以《英汉医学辞汇》和全国高等医学院校同一教材的名称为准。不得写化学份子式，不得写不恰当的简称。 　　计量单位：一概采用中华人民共和国法定计量单位。病历中触及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊包括疾病诊断与证候诊断。断诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病以后。诊断应写疾病全称，应尽量包括病因、病理和病理生理的诊断。1．诊断名称使用“初步诊断”、“进院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写进院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“进院诊断”。2．若进院诊断与出院诊断不符者，应有充分根据并做出修正或补充诊断，并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任医师确认并签名。 　　中治疗疗应当遵守辨证论治的原则。 　　每份病历中需体现有上级医师查房。 进修医师、低年资住院医师、试用期医师应当按《湖南省住院病历书写规范》要求书写，签字的左侧必须带反斜线带，请上级医师批阅，不得冒签，一经发现，扣本人及被签者各10元。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。 　　因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务职员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 　　对需获得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签署知情同意书。患者不具有完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病没法签字时，应当由其受权的职员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人没法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。 　　因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者***属，由患者***属签署知情同意书，并及时记录。患者无***属或***属没法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。 化验报告单，检验报告单，医学影象检查等资料在结果出具后门诊2小时内，住院部24小时内回进门急诊及住院病历，应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。 　　凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。 　　病历书写质量应列为各级医务职员的业务考核内容，并作为升级考核的必备项目。 　　二、门诊病历，住院病历书写内容及要求 　　严格参照《基本规范》第二章和第三章的相干内容和要求严厉认