腰―硬联合麻醉用于糖尿病下肢血管病变手术的麻醉体会.docVIP

腰―硬联合麻醉用于糖尿病下肢血管病变手术的麻醉体会 　　doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.23.18 　　摘 要 目的：探讨腰-硬联合麻醉应用于糖尿病下肢血管病变手术的安全性及临床效果。方法：回顾性分析40例2型糖尿病伴下肢血管病变患者的临床资料，将40例患者平均分为两组，施行腰麻-硬膜外联合麻醉（CSEA）组和硬膜外麻醉（EA）组，每组20例，对比分析两组的性别、年龄、糖尿病病程、血压、血脂、血糖、24小时尿白蛋白等因素。CSEA组用药0.5%盐酸布比卡因3ml，EA组用药2%利多卡因3～15ml，两组皆控制麻醉平面达T6水平，监测并记录BP、SO2、ECG、HR、血糖、血气、尿糖、尿酮体以及麻醉最高阻滞平面、到达最高阻滞平面时间，对重症糖尿病患者应监测CVP和尿量，以利于血容量的判断。结果：CSEA麻醉最高阻滞平面比EA组少（P0.05），到达最高阻滞平面时间比EA组少（P0.01）。术中CSEA组循环、呼吸功能较EA组稳定。CSEA组明显优于EA组。结论：CSEA综合腰麻和硬膜外麻醉具有诱导快、阻滞完善、对循环呼吸干扰少、可很好地维持血流动力学的稳定等特点。用于糖尿病患者下肢血管病变手术是安全可行的。 　　关键词 腰-硬联合麻醉 硬膜外麻醉 糖尿病下肢血管病变手术 麻醉的体会 　　腰-硬联合麻醉是手术中常见的一种椎管内阻滞技术。它既综合了腰麻阵痛起效快、神经阻滞效果完善的特点，又具有可通过硬膜外导管连续给药或术后阵痛给药的优点，增加了麻醉效果和延长了麻醉时间。采用CSEA应用于糖尿病伴下肢血管病变手术，对其临床效果进行观察，并与EA进行对比，现报告如下。 　　资料与方法 　　选择拟行下肢血管病变手术的糖尿病患者40例，随机分为CSEA组和EA组，每组20例，ASAⅠ～Ⅱ级，其中男27例，女13例，身高160～190cm，年龄47～79岁，病程6～30年，体重70～76kg。根据彩色多普勒血流探测仪检查结果：伴有下肢血管病变（血管硬化、斑块、闭塞）。彩色多普勒证实：血管阻塞低于50%～70%时进行手术，动脉重建术是治疗肢端坏疽患者大血管阻塞的重要方法之一，手术方式以转流术，即以静脉代替动脉的手术方式，对改善供血、避免截肢效果良好。 　　麻醉处理：糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病。许多糖尿病患者接受手术的原因即为糖尿病并发症，其中最常见的是皮肤溃疡、截肢和脓肿清除术。其中90%以上为2型糖尿病。患者由于合并神经病变及各种不同程度的末梢血管病变而导致下肢感染溃疡形成和（或）深部组织的破坏，会给麻醉医生带来意想不到的问题和可能出现的特殊情况。 　　术前评估：①心血管系统：所有的糖尿病患者手术前都要进行心功能评估，术前应该检查心电图，检查是否存在心衰。②气道：糖尿病患者的软组织增厚，常发生于关节韧带，如果颈部关节受累会造成颈部伸展困难，从而导致气管插管困难。③胃肠道：胃排空延迟和胃酸反流会增加患者在麻醉插管时反流误吸的危险。④眼睛：由于糖尿病患者导致眼内血管生长异常（视网膜病变）、白内障很常见，术中应该维持适当的麻醉深度，尤其是麻醉诱导时。术前了解肺部情况及监测血糖和尿糖。⑤肾脏：肾脏损害通常表现为尿中存在蛋白（白蛋白）、尿路感染，可以用抗生素治疗。⑥特殊问题：低血糖：血糖低于4mmol/L为低血糖，低血糖可引起低血压、脉压窄、出汗，而在麻醉状态下常被误以为是浅麻醉，故对糖尿病患者手术期间及术后出现难以解释的低血压或清醒延迟者，应考虑低血糖的可能。糖尿病患者应学会辨别低血糖的早期征象，随身带一些糖果。如果出现意识障碍、抽搐等可以静注50%GS 20ml，必要时可重复注射，也可肌注1mg胰高血糖素。⑦高血糖：空腹血糖6mmol/L。只有血糖高于10mmol/L时才需要治疗，必要时推迟手术。⑧糖尿病酮症酸中毒：应给予高流量吸氧。如果患者存在严重脱水，一定要到纠正脱水后再行手术，以防麻醉时因诱导药物产生严重的低血压。酸中毒纠正后一般即可考虑手术。如外科病情不允许，则应根据血糖、血清K+、Na+、血液pH、HCO3-及尿糖、尿酮体的测定结果，在手术中补充胰岛素输液并纠正酸中毒。手术期间，应监测血糖、血气、尿糖及尿酮体以指导治疗。 　　麻醉前准备：麻醉前应病情判断，①根据病史判断糖尿病的类型（非胰岛素依赖型和胰岛素依赖型）；②了解病程的长短、血糖最高水平，现在控制血糖的方法（饮食、口服降糖药胰岛素及所用剂量）；③判断有无其他的糖尿病并发症及全身脏器的影响。 　　术前准备：⑴术前血糖控制标准：①无酮血症，尿酮体阴性；②空腹血糖保持8.9mmol/L；③24小时尿糖定量10g，尿糖（+）～（++）。⑵对伴有其他器官功能损害者，应了解心、肾功能，必要时检查肌酐清除率。⑶对疑有自主神经病