05临床药学简报第五期.docVIP

南阳市第一人民医院药学简报第五期 （抗感染药物的合理应用专题） 抗菌药物的合理应用评价标准： 给药方案 合理 基本合理 不合理 适应证 绝对适应证 药物对细菌敏感 相对适应证 药物敏感中介度 无适应证 细菌对药物耐药 预防用药 术前2h，术后3d 手术当天，术后7d 术前1d，术后8d 应用疗程 3d，10d 2d，14d 1d，14d 联合用药 两种以内有协同作用 三种无禁忌 三种以上有禁忌 剂量 剂量合适 剂量相对合理 剂量过高或过低 给药途径 途径合理 途径相对正确 给药途径不起作用 药物不良反应 轻 中 严重 应用抗菌药物的适应证 合理应用抗菌药物首先应强调必须有明确的适应证，即必须是细菌性感染，并且有明确的：⑴感染部位，⑵、感染性质，⑶、感染诊断。 感染部位：不论是经验治疗或是实验治疗、院内感染或是院外感染，都必须明确感染在何处。国内医院感染主要部位依次是：下呼吸道感染、泌尿系感染、切口感染、胃肠道感染、其他部位感染。医院感染部位不同，引起感染的致病菌不同，医院感染诊断不同选用的抗菌药物也不同，其治疗效果也不同。 感染性质：引起感染的微生物有8种：细菌、真菌、病毒、放线菌、支原体、衣原体、立克次体和螺旋体。目前医院感染多以细菌感染为主。“经验治疗”曾是一种很常用的选药方式，但近来愈加受到限制。因为，什么部位常见什么细菌感染，各个医院不同时期的细菌谱，以及细菌耐药性的不断变化，单凭经验很难判断准确。新入院的病人的院外感染或住院病人发生了医院感染，在细菌培养没有结果之前还得根据临床经验来选择抗菌药物。72小时以后细菌培养有了结果，或是有了药敏试验结果，就要根据这些结果，结合临床修订治疗方案，换用或加用有效的抗菌药物，以便取得预期的效果。应当指出一点：不论医院感染或是院外感染，当经验治疗用药72小时，临床治疗有效时，不管细菌培养或是药敏试验结果如何，都应坚持原有治疗方案，直到治愈或用药至2周。 临床医师要根据感染部位和致病菌的种类，结合病人的症状、体征、实验检查和特殊检查确定临床诊断来选用抗菌药物。根据临床诊断，所选用抗菌药物既要考虑到引起感染的常见致病菌，也要考虑到一个感染部位可能由不同种类的致病菌引起，包括由不常见的细菌引起；既要考虑到是单一细菌，也可能是由2种以上细菌引起的混合感染。 抗菌药物的预防应用 （一）围手术期预防性应用抗菌药物 1、预防性应用抗感染药物原则 抗生素在手术部位感染（SSI）的预防上具有重要地位。临床研究表明：许多抗菌药物术前单用或合用，能有效地降低术后SSI发生率。但有人从统计学方面分析认为预防应用抗生素并不能减少手术后的感染发生。不过现在已公认：在清洁和（或）污染切口，选择单一或联合应用微生物敏感的抗生素可有效预防术后感染。 预防应用应遵循的原则：（1）、应在细菌定植之前：麻醉诱导期，静脉给予一剂抗生素或在手术开始（以切开皮肤为准）前2小时内肌肉给予；（2）、应用的时间要短：长时间应用并不能降低SSI发生率，反而增加抗生素的副作用（如产生院内耐药菌株、细菌或真菌的二重感染，药物毒性或过敏反应等），且增加病人经济负担；（3）、不能替代仔细地手术操作：外科医师有关感染的基本知识的缺乏及手术原则的错误，均不能用预防抗生素的应用来纠正；（4）、要选择合适的抗菌药物：理想的抗菌药物应当是：较强的杀菌效果；广谱的抗菌作用；较高的组织渗透性；较好的价格效益比；副作用少。 2、预防性抗菌药的应用范围 2．1清洁手术（第一类切口）：此类手术的感染率为2%，此类手术不主张预防性应用抗生素。但以下情况，虽属清洁手术，仍需应用抗生素：（1）、远处有感染灶；（2）心脏瓣膜病或已置入人工心脏瓣膜；（3）应用人工血管或其他移植物；（4）估计分离组织广泛，手术时间较长，局部组织供血不良；（5）有易患感染的伴随疾病、营养不良、接受激素治疗或全身情况差者。 2．2清洁-污染的手术（二类切口）：以下两种情况应使用抗生素：（1）属上述清洁手术需用抗生素的范围；（2）胃癌手术、大肠或末段回肠手术、小肠手术有肠管供血不良以及有胆管阻塞的胆道手术等。 2．3污染或污秽的手术（三、四类切口）：应全部使用抗生素预防SSI，此时预防与治疗无太大区别。但以下情况仍有预防的意义：（1）预防SSI在体腔内扩散；（2）预防SSI的远处播散；（3）预防切口和达到感染区域以前组织分离面的感染。 3、预防性应用抗生素的给药时间 对全身预防应用抗生素的时间问题，一致认为：应在手术野或切口受到污染前或污染后的短时间内使用抗生素，要求在细菌侵入组织时，组织中的抗生素已达到有效的浓度。（1）、当药物有效浓度在污染前就达到，则预防性抗生素的应用可起到最大作用；（2）若污染在先，用药在后，二者相距时间愈长，则抗生素的预防作用愈小；（3）手术已结