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室性心律失常可从心电图图形、发作时间、有无器质性心脏病、预后等方面分类,但均不能涵盖室性心律失常的所有特点。但近年来已明确合并于器质性心脏病者,特别是合并于缺血和心功能不全的患者有预后意义,应作为临床治疗的依据 (一)室早的临床意义: 可参考以下情况判断,一般而言,如有下述情况应予重视。 1. 有器质性心脏病基础,如冠状动脉疾病( 冠心病)、急 性心肌梗塞、心肌病、瓣膜疾病等。 2. 心脏功能状态,如有心脏扩大,左室射血分数40%(或心力衰竭等。 3. 临床症状,如眩晕、黑或晕厥先兆等。 4. 心电图表现,如室早多源、成对、连续3个出现,或在 急性心肌梗塞或QT 延长基础上发生R on T 现象。 治疗对策: (1)终止缺血性室速,利多卡因为首选药物。终止其他病 因者可首选普罗帕酮、利多卡因、普鲁卡因胺等。 由药物中毒引起者,除停用该药物外,可首选利多卡因; (2)室速伴低血压者可首选同步直流电复律,即能有 效; (3)预防复发,口服普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪、胺碘酮、普鲁卡因胺等均可有效; (4)药物不能控制复发,又有室颤倾向或室颤发作者,宜置入心脏自动复律除颤器(ICD); (5)消蚀或手术治疗。 * * 室性心律失常的治疗策略 重庆市心律失常治疗中心 重庆市心律失常治疗中心 室性早搏(室早)的临床对策 重庆市心律失常治疗中心 室性心律失常的治疗策略 (二)室早的治疗对策 目的:治疗室早的目的是预防室速、室颤和猝死 1. 无器质性心脏病亦无明显症状的室早,不必使用抗心律 失常药物治疗。 2. 无器质性心脏病,但室早频发引起明显心悸症状,影响 工作及生活者,可酌情选用美西律、普罗帕酮。心率偏 快、血压偏高者可用β受体阻滞剂,如阿替洛尔或美托 洛乐。 3. 有器质性心脏病伴轻度心功能不全(LVEF 40-50%) , 原则上只处理基础心脏病,不必用针对室早的药物。但 室早引起明显症状者,可用药治疗。 室性早搏(室早)的临床对策 重庆市心律失常治疗中心 4. 有器质性心脏病并有较重的心功能不全,尤其是有成对或成串室早者,宜选用普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪、奎尼丁、胺碘酮、普鲁卡因胺。以上药物无效时,可短期慎用丙吡胺或安搏律定。在紧急情况下可静脉用药。必要时考虑联合用药。 5. 急性心肌梗塞早期出现的室早,宜静脉使用利多卡因;利多卡因无效者,可用普鲁卡因胺。晚期及陈旧性心肌梗塞出现室早需要处理。 室性早搏(室早)的临床对策 重庆市心律失常治疗中心 6. 室早伴发于心力衰竭、低血钾、洋地黄中毒、感染、肺 源性心脏病等情况时,应首先治疗上述病因。 对有器质性心脏病发生室早者,可作体表信号平均心电 图(SAECG)检查,初步参考其临床意义。SAECG阳 性或有非持续性室性心动过速( 室速)者,应争取作心 内电生理检查,如能诱发持续性单形性室速,应使用筛 选的抗心律失常药物以预防再发。 室性早搏(室早)的临床对策 重庆市心律失常治疗中心 二、单形性室速的类型及治疗对策 单形性室速指室速发作过程中保持一种恒定的QRS波形,但从临床、发病机制,预后及治疗反应观察,单形性室速不是单一的心律失常,至今尚无一致通用的分型。为便于估计不同单形性室速的预后和制订相应的治疗对策,从实用的角度把单形性室速分为以下三类。临床诊断需要结合临床表现、心电图等检查,在有条件的单位还应做心电生理检查。 (一)预后较好的单形性室速:指(1)多无明确器质性心脏病依据,即使有某种基础心脏病,但心功能良好; (2)室速发作时维持良好的泵血功能;(3)室速无加速倾向,几乎不恶化成心室纤颤(室颤)。符合此类室速的有以下几种: 重庆市心律失常治疗中心 二、单形性室速的类型及治疗对策 1. 反复型单形性室速:一串5-6 次室早或维持数秒,属非持续性室速,QRS 波多呈左束支阻滞图型,SAECG阴性,心室程序电刺激(PES)不诱发,静脉滴注异丙肾上腺素可诱发,可能属非折返所致。 治疗对策:常由疲劳、失眠、情绪紧张引起,故应镇静休息;β受体阻滞药或美西律有效。 重庆市心律失常治疗中心 二、单形性室速的类型及治疗对策 2. 特发性单形性室速:为一组原因不明的持续性室速。无器质性心脏病 证据,好发于年轻人,有复发倾向。根据QRS波形和心内膜标测:(1)好发于左室心尖膈面者,V1的QRS波呈右束支阻滞图型,电轴左 偏;(2)好发于右室流出道者,V1呈LBBB 型;QRS波均不甚宽( 0.12秒左右)。SAECG阴性。PES可诱发,但也有不能诱发者
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