精索静脉曲.docVIP

精索静脉曲张的防治指南 　一、定义 　　精索静脉曲张：是指精索内静脉蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲。 　　㈠原发性精索静脉曲张：因解剖学因素和发育不良所致的精索静脉曲张。 　　㈡亚临床型精索静脉曲张：是指体检时不能发现精索静脉曲张，但经超声、核素扫描或彩色多普勒检查可发现的轻微精索静脉曲张。一般认为静脉管径超过2mm可确立诊断。 　　㈢继发性精索静脉曲张：腹腔内或腹膜后肿瘤、肾积水或异位血管压迫上行的精索静脉，亦可导致单侧或双侧精索静脉曲张，称之为继发性精索静脉曲张。 　　二、精索静脉曲张的流行病学与解剖学因素 　　㈠精索静脉曲张的流行病学 　　精索静脉曲张的发病率约占男性人群的10%-15%，多见于青壮年。精索静脉曲张多发生在左侧，但近来发现发生于双侧的可达40%以上。在青少 年中，精索静脉曲张的患病率与年龄有明显的相关关系。最近研究报道青春期前儿童发生率为2%-ll% ，青少年发生率则在9.5%-16.2% ，青春期后期约9%-26%.精索静脉曲张在男子青春期之前较少发生，而在青春期后，随着年龄的增长，其发病率逐渐增高，可能与身体长高、睾丸体积增大以 及睾丸血供增多有关。 　　㈡精索静脉曲张的病因与解剖学因素 　　精索静脉曲张90%发生于左侧。左侧发病率高与下列原因有关：1.人体平时多取直立姿势，使精索静脉内血液必须克服重力自下而上回流;2.静脉 壁及邻近的结缔组织薄弱或提睾肌发育不全，消弱了精索内静脉周围的依托作用;3、左侧精索内静脉的瓣膜缺损或关闭不全多于右侧;4.左侧精索内静脉位于乙 状结肠后面，易受肠道压迫影响其通畅;5.左精索静脉呈直角进入肾静脉，行程稍长，静水压力较高;6.左肾静脉位于主动脉与肠系膜动脉之间，肾静脉受压可 能影响精索内静脉回流，形成所谓近端钳夹现象;7.右髂总动脉可能使左髂总静脉受压，影响左输精管静脉回流，形成所谓远端钳夹现象。 　　三、精索静脉曲张与生育 　　㈠精索静脉曲张与生育的关系 　　目前已公认可触及的精索静脉曲张可影响生育，是导致男性不育的主要原因之一。有文献统计，在成年男性大约40%的原发性不育及80%继发性不育者患有精索静脉曲张。精索静脉曲张影响生育的因素有病理改变及免疫学因素。 　　1.精索内静脉、睾丸及附睾的组织病理变化 　　精索内静脉的病变发现，血管内皮细胞变性，内膜增生，中膜和瓣膜平滑肌增生肥厚瓣膜严重机化，从而造成血液淤滞。睾丸损伤的病变表现，生精细胞脱落，间质水肿，间质小血管病变。附睾病变表现，间质水肿，上皮细胞变性，管腔上皮细胞表面刷状缘排列紊乱。 　　2.精索静脉、睾丸及附睾的免疫因素 　　近年来，研究证实精索静脉曲张不育与免疫因素有关。Colomb等发现精索静脉曲张不育者外周血和精液中存在抗精子抗体(ASA)，ASA进入睾丸或附睾，可干扰生精和精子的成熟过程，导致精子数目减少，或者黏附在精子膜上，引起精子的形态和功能异常。 　　㈡精索静脉曲张引起不育的病因 　　精索静脉曲张引起不育的原因，至今尚未完全阐明，可能与以下因素有关： 　　1.精索静脉内血液滞留，使睾丸局部温度升高，生精小管变性影响精子的发生;2.血液滞留影响睾丸血液循环，睾丸组织内CO2蓄积影响精子的发 生;3.左侧精索静脉返流来的肾静脉血液，将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺可引起血管收缩，造成精子过早脱落;4.左侧精索 静脉曲张可影响右侧睾丸功能，因双侧睾丸间静脉血管有丰富的交通支，左侧精索静脉血液中的毒素可影响右侧睾丸的精子发生。 　　四、诊断 　　㈠临床表现 　　多数患者无自觉不适而在体检时被发现，或因不育症就诊时被查出。有症状者多表现为阴囊坠胀不适或坠痛，疼痛可向腹股沟区、下腹部放射，站立行走时加重，平卧休息后减轻。 　　㈡诊断标准 　　临床上将精索静脉曲张分为四级： 　　Ⅲ级：病人站立时能看到扩张静脉在阴囊皮肤突现，如团状蚯蚓，容易摸到。 　　Ⅱ级：在扪诊时极易触及扩张静脉，但不能看见。 　　I级：触诊不明显，但Valsalva试验时可出现。 　　0级：无精索静脉曲张症状表现，Valsalva试验不能出现。 　　㈢辅助检查 　　1.影像学检查 　　⑴超声及彩色多普勒超声检查(推荐)：特别是采用彩色多普勒超声检查，可以判断精索内静脉中血液反流现象。无创性检查，具有便捷、重复性好、分辨率高以及诊断准确的特点，可作为首选的检测方法。 　　⑵红外线阴囊测温法(可选择)：无创性检查。研究表明，阴囊局部温度的高低与静脉曲张的程度成正比，但受周围组织及环境温度影响较大，假阳性率高。 　　⑶精索静脉造影(可选择)：精索内静脉造影是一种可靠的诊断方法。造影结果可分为三级：轻度：造影剂在精索内静脉内逆流长度达5cm;中度：造 影剂逆流至腰椎4～5水平;重度：造影剂逆流至阴囊内。由于此