药物致QT间期延长的临床意义和处理课件.ppt

入院后即给予，异丙肾上腺素1㎎生理盐水500 ml静滴 入院第二天上午（12日）就10:10患者突然出现意识丧失，四肢抽搐，心电监护室速，室颤，立即心外按压后患者转清醒，心电图Ⅲ°AVB，交界性逸搏心律频发室早，呈二联律，给予胺碘酮150 mg静滴，家人仍不同意安装临时起搏器，继续给予扩冠改善改善心肌供血，补钾补镁对症治疗。 17:30患者再次意识丧失，心电监护室速，室颤，立即心外按压并给予电除颤，后患者转清醒，心电监护Ⅲ°AVB，交界性逸搏心律，给予阿托品1mg静点，心率达到60-65次，出现频发室早二联律，紧接着出现室速、室颤，反复出现3次。 反复动员患者家属后，临时起搏器安装。 当天凌晨（13日）发作2次室速室颤，给予电除颤， （查血K3.1 mmol/L）并给予补钾补镁，300mg胺碘酮维持静滴。13日8:30至14日9:00胺碘酮合计1500mg，14日胺碘酮合计300mg。 16日安装永久性起搏器一周后出院，胺碘酮口服0.1一个月，随访病人至今未再发生晕厥。 讨论目的： 1、该患昏厥的原因？ 2、是否存在Tdp ？ QT间期延长的易感因素 QT间期延长可分为原发性（先天性）和继发性（获得性）两种形式。 继发性（获得性）QT间期延长可由代谢异常（如急性低钾血症）、疾病（如心肌炎、蛛网膜下出血）和药物所引起。当一种可能引起QT间期延长药物给药时，下列易感因素必须考虑： * 老年 电解质紊乱（低钾血症、低镁血症、低钙血症） 女性 心力衰竭（心肌病、心肌肥大或扩张） 高血压 低血糖 低温 甲状腺功能减退症 心肌缺血或梗死 肥胖 中毒（砷、有机磷、神经气体） 垂体功能不足 * QT间期延长的易感因素 其中须特别关注二个重要的易感因素： 1、性别：尖端扭转型室速受病人性别的影响特别大。可能是由于性激素对离子通道的表达有特殊的调节机制，妇女占所有发生的TdP的2/3。 2、钾通道：钾通道在药物相关QT间期改变中有特殊重要性。HERG是一种蛋白质基因，是快速钾离子通道（Ikr)中的最重要成分。 阻滞Ikr就可使QT间期延长，包括西沙比利、特非那定引起的QT间期延长，都是同Ikr阻滞有关。 * 同QT间期延长相关的药物 1. 抗心律失常药 1.1 IA型药物：IA型药物包括奎尼丁、丙吡胺和普鲁卡因胺。主要影响钠快速进入心细胞的速率。但也影响外部的钾流，对放慢传导速度和延长不应期起作用。 1.2 IC型药物：有氟卡尼和普罗帕酮。与IA型一样，这些药也减少钠进入心细胞速率（快通道）。但是，对钾通道的作用，它们比IA型少，同IA型药不一样，IC型药大大地减慢了传导速度，而相对地使不应期不变。 * 1.3 第三类抗心律失常药：有索他洛尔、胺碘酮、伊布利特（ibutilide）和多非利特（dofetilide)。本类通过钙依赖性早期后除极化和复极弥散增加而致TdP。 1.3.1 索他洛尔：与索他洛尔相关的TdP在1～4%病人观察到。危险随剂量增加而增加，随着肾功能受损程度或年龄增大造成药物积累而增加。TdP危险因素包括基础心律失常、心力衰竭或心脏肥厚、QTc基线、血肌酐水平升高和性别。女性TdP出现机会是男性的三倍。 * 1.3.2 胺碘酮：本品致心律失常事件的发生率为2%。总的来说，发生率较低，说明书评论，认为本品通常不发生致心律失常事件。但胺碘酮仍然有可能引起TdP的危险。只是比其他Ⅲ类药相比，发生率较低而言。 1.3.4 多非利特：是最新上市的第Ⅲ类抗心律失常药。在本品治疗室上性心律失常病人的临床应用中，其所有剂量的TdP发生率均为0.8%，而且大多数病人出现TdP的时间都是在药物治疗开始的3日内发生 * 1.3.5 腺苷（adenosine)：虽然传统上本品不是一种同QT间期延长相关的药物。但是有病例报道 2. 抗抑郁药 2.1 三环类和四环类抗抑郁药可影响QT间期，但心脏毒性主要出现在超剂量时。 3. 抗组胺药 3.1 特非那定和阿司咪唑：可使QT间期延长，特别是在药物相互作用存在时。此二药已从美国市场撤去。这二药使QT间期延长的机制是继发于钾通道阻滞，导致复极延迟。 * 3.2 其他抗组胺药：苯海拉明超量可使QT间期显著但中度的改变。 氯马斯汀（clemastine）也似乎可引起QT间期延长，但那是基于动物研究。 氯雷他定（loratadine）对QT间期缺乏显著影响，甚至在高血浆浓度时。但一项网上病例对照分析，认为氯雷他定可能与阿司咪唑和特非那定相差无几。 西替利嗪（cetirizine）、非索非那定（fexofenad