作业场所职业危害调查摸底表..docVIP

作业场所职业危害调查摸底表 申报单位（盖章）　　　　　　　　　　　　　　　 申　报　日　期　　　　　　　　　　　　　　　　 河南省安全生产监督管理局制 调查摸底承诺书 被调查摸底单位郑重承诺： 　　本用人单位在作业场所职业危害调查摸底中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。 　　　　　　　　　　　　法定代表人（签名） 　　　　　　　　　　　　申报单位（盖章） 年 月 日 一、被调查摸底单位基本情况 单位名称 建厂（矿）时间 单位注册地址 邮政编码 作业场所地址 邮政编码 法定代表人 联系电话 注册类型 职业安全管理机构 行业分类 职业安全负责人 联系电话 年末职工人数 填报类别 第一次填报 变更报告 生产工人数 变更原因 接触职业危 害因素人数 申报人 联系电话 接触职业危害 因素女工人数 注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。 二、生产基本情况主要原、辅材料主要中间品副产品年用量年产量年产量 注：主要原辅材料主要指化学性毒